宫腔镜用于困难取环86例分析

【摘要】 目的 探讨宫腔镜在困难取环中的作用。方法 总结分析86例常规取环器取环困难和取环失败后实施宫腔镜取环术的临床资料。结果 86例中有84例在宫腔镜下一次成功取出，成功率为97.67%。2例宫腔镜下未见环影，经床旁B超定位提示节育器位于子宫外，气腹后穿刺置腹腔镜取出。结论 宫腔镜用于困难取环，技术成熟，成功率高，并发症少，是常规取环器取环困难和取环失败后的首选策略。

【关键词】 宫腔镜；宫内节育器；困难取环

【中国分类号】 R169.4【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0384-01

【Abstract】 Objective To study hysteroscopy‘s role in pulling out ring difficultly. Metzihod 86 clinical data were summarized and analyzed about pulling out ring difficultly by the routine way and implementing hysteroscopy technology when take out failturely by that way. Result 84 cases were pulled out succesfully only once by the hysteroscopy among 86 cases,and the success rate was 97.67%.The other 2 case were not found by hysteroscopyand taken out by laparoscopic when the Intrauterine device were fixed out of uterine by type-B ultrasonic beside bed. Conclusion hysteroscopy was the firsr choice when the ring was pulled out difficult or pulled out failurely,for its mature technology, higher success rate, and less complications.

【Key words】 hysteroscopy; Intrauterine device;pulling out ring difficultly

放置宫内节育器(IUD)是是我国育龄妇女采用最多的一种避孕措施。但在上环、带环、取环过程中可以产生IUD变形、断裂、嵌顿、残留和异位，绝经后的患者因子宫体积缩小、官腔及宫颈萎缩狭窄，造成常规取环器取环困难和/或取环失败。宫腔镜的应用，极大程度上提高了困难取环的成功率。我院对常规取环器取环困难和取环失败的患者86例采用宫腔镜取环获得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2005年6月～2011年6月我院对86例取出失败和取环困难的患者实施宫腔镜取环术。年龄24―66岁，平均44.2±7.6岁。86例中育龄妇女49例，绝经后妇女37例。放环时间为11个月～27年。所有患者均有在外院和我院门诊常规取环困难而至取环失败的经历，至少1次，最多4次，平均2.2次。所有病例术前均行B超和(或)盆腔X线摄片检查，了解IUD或残留IUD的有无及其位置，特别是通过B超初步判断IUD和子宫肌壁之间的关系，充分评估宫腔镜下取出的可能性。

1.2 方法与步骤:(1)育龄妇女手术时间一般选在月经干净后3～7天，绝经妇女宫颈明显萎缩者，无禁忌症者，术前1d口服米非司酮50mg，或术前2h阴道置人米索前列腺醇400μg，以软化宫颈。(2) 手术应用宫腔镜和自动膨宫装置，膨宫介质采用5％葡萄糖溶液或生理盐水500mL～1000mL连续冲洗灌注，压力100～120mmHg，流速200-300mL/min。患者排空膀胱后，取膀胱截石位。常规消毒外皮肤及粘膜。检查子宫位置及大小，2％利多卡因宫颈局部神经阻滞麻醉局封宫颈，扩张宫颈口至6.5～7.5号。置入腔宫镜，接通液体膨宫泵。以宫腔镜检查宫颈、宫腔全貌，了解IUD位置、形态及其与子宫的关系；IUD有无变形、扭曲、下移、嵌顿或异位，有无合并官腔内病变，对于近期有反复取环手术史者应仔细检查有无子宫穿孔及内膜损伤。根据镜下诊断做出相应处理。术后一般使用抗生素5～7天预防感染，禁性生活和盆浴2周。(3) 宫腔镜困难取环的操作方法 如IUD位置下移、变位、扭曲者，定位后能勾取者，退出宫腔镜用取环钩勾取，或在宫腔镜直视下用宫腔镜异物钳钳夹直接取出；若勾取过程中有困难，牵拉至宫颈口，退出宫腔镜，再以取环钩或卵圆钳或血管钳，将其勾出或钳夹取出。若IUD断裂，剩下一部分，则经宫腔镜操作孔插入异物钳取。金属环部分被子宫内膜包裹者，可用小刮匙刮取子宫内膜，看见节育环后用宫腔镜异物钳或用普通取环钳取出。若金属环完全嵌顿及使用上述方法取出困难者，可经宫腔镜操作孔插入剪开表面的内膜及肌壁组织，取出IUD。若镜下只看到部分的IUD，可经官腔镜操作孔插入剪开表面的内膜及肌壁组织，取出IUD。宫腔镜下未见IUD，B超和(或)盆腔X线提示IUD位于子宫外，考虑节育器异位者，应予腹腔镜下取环。全麻下常规气腹后穿刺置腹腔镜，探查子宫周围情况，根据术前检查定位，术中发现IUD，多与子宫、周围组织网膜粘连，分离IUD与周围组织的粘连，游离后，取出，出血处予止血。若IUD与肠管等脏器粘连包裹，要小心分离．必要时可用水分离，避免脏器损伤。对于合并宫腔粘连或子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤者，可同时宫腔镜下行官腔粘连分离、子宫内膜息肉刮除术或子宫黏膜下肌瘤摘除术。

2 结果

86例中有84例在宫腔镜下一次成功取出，成功率为97.67%。其中嵌顿环32例，变形环l0例，残环7例，断环9例，异位7例，宫颈明显萎缩、颈管狭窄14例、宫腔粘连5例。2例宫腔镜下未见环影，经床旁B超定位提示IUD位于子宫外，气腹后穿刺置腹腔镜取出。手术时间最短5min，最长60min，平均为(20+15)min，术中出血平均20mL。无子宫穿孔、液体超负荷、术后感染等并发症等发生。

3讨论

3.1 常规取环器取环困难和取环失败的原因 (1) IUD老化：文献研究显示节育环放置宫内时间过长，易出现节育环部分老化断裂、残留。金属间、尾丝与环体间连接处易于断裂，尾丝丢失，甚至节育环断裂嵌顿等，增加取环的难度［1］。许多绝经后妇女放置节育环的时间超过它的使用寿命。(2) 由于绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平下降，导致子宫、阴道、宫颈上皮萎缩，组织变坚硬，皱襞变浅，穹隆消失，弹性降低，宫颈萎缩短平，宫颈管变硬、狭窄及粘连，宫口紧闭而使探针及取钩器无法进入宫腔而导致手术失败。其次，子宫体萎缩，子宫内径相对变小，与原来放置的IUD不相适应，致使IUD变形、扭曲、断裂、残留、异位，甚至嵌顿肌壁，给取环带来困难，导致取环失败。IUD嵌顿是常规取环失败的首要原因，本组同文献一致［2］。(3) 由于宫颈炎症或人工流产的操作不规范，造成宫颈或宫腔粘连，子宫肌瘤(黏膜下)及子宫畸形子宫内膜炎不及时治疗，或人工流产时负压过大，损伤子宫内膜及子宫肌层，导致宫颈或宫腔部分粘连，造成取环时探测宫腔环感不清。另外，合并较小的黏膜肌瘤突向宫腔，导致宫腔扭曲、环位改变，取出困难［3］。 (4)人工流产术后后立即上IUD：由于手术后子宫较软，宫腔表面受损，IUD易与子宫壁发生摩擦甚至嵌入肌层。此外，哺乳期上环，当时子宫小，停止哺乳后宫腔增大，造成宫内IUD位置改变，或尾丝进入宫腔，也是造成困难取环和取环失败的原因之一。

3.2 宫腔镜在困难取环中的应用 子宫是一个半封闭的空腔脏器，常规取环不能直视，只能凭借术者的经验与手感，因此手术具有盲目性。对一些部分嵌顿尤其是断裂、部分残留的节育器，取出难度较大，常发生取环困难或多次取环失败，若盲目钩取，可造成严重的并发症，如子宫穿孔、肠穿孔及血肿等。随着器械的改进、技术的提高，宫腔镜的应用日趋广泛。宫腔镜通过光源照亮放大视野，使宫腔盲区清晰可见，能清楚了解宫腔内的情况，能直视观察节育器在宫腔内的形态、嵌入部位，定位精确、安全，并可通过官腔镜微型取环钳准确无误地取出残留节育器，避免盲目操作，成功率高，避免和减少了并发症的发生，较常规取器有明显的优势，尤其适用于绝经后妇女常规方法取器失败者［3,4］。

3.3 宫腔镜在困难取环中一些注意事项 (1)对绝经时间过长，子宫萎缩的患者术前要做好宫颈软化工作，可于术前1周予患者口服尼尔雌醇4mg，服药后第7d回本院取环。或术前1d口服米非司酮50mg，或术前2h阴道置人米索前列腺醇400μg，以软化宫颈，改善宫颈条件，松弛扩张宫颈口，可减轻绝经后取环的难度，提高手术成功率，减轻患者痛苦。但须掌握禁忌证［5］。(2) 对取环困难和取环失败的宫内节育器，应用宫腔镜取环前一定要做好定位，术前超声及X线片检查是最常用的检查方法，可发现节育器所在的位置、与子宫壁肌层的关系、形状、有无变形、断裂、残留等。为临床医生提供可靠的证据，对选择取器的手术方式具有指导意义。当宫腔粘连、IUD嵌顿时宫腔镜不能准确判断IUD的位置、嵌顿深度及与盆腔脏器的关系时，借助床旁超声监视和(或)C臂X线可以精确定位，评估嵌入部位和深度，动态观察取器过程，提高操作的准确性及安全性。

本组86例中有84例在宫腔镜下一次成功取出，成功率为97.67%，未见明显并发症发生。可见，和常规取环器取环相比宫腔镜在困难取环中优势明显，不仅成功率高，安全可靠，而且技术成熟，并发症少，痛苦较小，术后恢复快，是常规取环器取环困难和取环失败后的首选策略。

参考文献

［1］ 张红霞，冯力明，王稚晖，等．围绝经及绝经后IUD取出困难的原因分析［J］．实用妇产科杂志，2003，19(3)：182-183．

［2］ 杨泽妹，黄守国. 宫腔镜在常规取器失败后的应用［J］．河北医学，2010，16（l0）:1223-1226.

［3］ 李秀然. 官腔镜在绝经后取环困难中的应用［J］．现代诊断与治疗，2011，22(2)：70-72.

［4］ 艾民，李力，俞丽丽，等．宫腔镜下取绝经后难取宫内节育器21例分析［J］．第三军医大学学报，2005，27(8)：730-733

［5］ 乐杰．妇产科学［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，2004．447．

作者简介：张玲，女，1973年生，本科学历，医学学士，主治医师，从事妇产科临床工作。