宫腔镜治疗子宫切口憩室20例临床疗效分析

【摘要】 目的：探讨宫腔镜手术治疗子宫切口憩室的临床疗效。方法：分析2010年1月-2012年1月在本院确诊的子宫切口憩室20例患者行宫腔镜手术治疗的临床疗效，并术后随访1年。结果：20例患者手术均顺利完成，子宫切口憩室的患者术前主要表现为月经经期延长，术后随访患者月经均恢复正常。结论：宫腔镜手术是目前治疗子宫切口憩室非常有效及微创的手术方式。

【关键词】 子宫切口憩室； 宫腔镜； 经期延长

随着剖宫产率的逐渐增高，剖宫产术后远期并发症子宫切口憩室也增多。本文分析本院2年来行宫腔镜治疗子宫切口憩室20例的临床疗效，并探讨子宫切口憩室的发病原因、临床诊断及治疗预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2012年1月在本院因子宫切口憩室行宫腔镜手术的患者，年龄22～32岁，平均（25±1.05）岁。所有患者剖宫产次数为1～3次，平均1.26次。剖宫产手术指征：胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫、胎膜早破、头盆不称等。患者临床症状为：月经经期延长，经期9～22 d，平均（13±2.5）d，大部分表现为前4天左右经量中等，与剖宫产术前月经量相同，后面开始出现月经量少（每天只需用护垫1～2片左右），无明显下腹痛等其他临床症状，部分患者伴有不孕。

1.2 诊断方法 通过宫腔镜检查确诊，宫腔镜检查提示：宫腔形态稍欠正常，子宫前壁下段切口处有一瘢痕缺陷，缺陷范围大小不等，腔隙内见表面血管稍丰富，部分见血凝块，内膜欠光滑等。

1.3 手术方法 所有患者均入院手术，完善术前相关检查，手术时间为月经干净后3～7 d，或月经量少的时候。术前1 d晚上给予阴道后穹隆塞米索前列醇600 mg软化宫颈。

采用连续硬膜外麻醉方式，麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒会阴手术野、阴道，铺巾，留置导尿接床边袋，暴露宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，以探针探查宫腔，扩张宫颈至10号棒，以0.9%氯化钠为膨宫液，设置膨宫压力：100 mm Hg，电切功率，排空进水管、宫腔镜鞘套及光学管间的空气，带水缓慢进入宫腔，镜下见：宫腔形态稍欠正常，子宫下段前壁切口处，有一瘢痕缺陷，大小不等，腔隙内内膜欠光滑，其他部位内膜厚薄正常。双输卵管开口可见，用环状双极切除切口下缘组织，使腔隙的底部与切口下缘基本相平，并用热球电凝止血，检查无出血，退出宫腔镜，手术结束。术后24 h给予抗生素预防感染。

2 结果

所有患者手术均顺利，无1例中转开腹，术中出血少，手术时间为20～45 min，术后无发热，术后3 d均顺利出院。术后患者阴道流血时间为1个月左右，为术后创面愈合及宫腔长期积血等原因。术后随访1年，患者经期恢复正常，持续时间为6～8 d，平均（5±1.30）d。

3 讨论

近年以来，随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产远期并发症不断涌现，子宫切口憩室是剖宫产术后的远期并发症，也是现在研究的热点。1975年Stewart等[1]学者最先报道了该病。憩室是指腔隙样脏器的黏膜层向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出[2]，常见于食管、十二指肠、泌尿道等，分为先天性及后天性，子宫憩室少见，先天性子宫憩室非常罕见，子宫切口憩室是后天性憩室。

3.1 发病原因 根据国内外文献报道，对于子宫切口憩室的发病原因，报道不一，仍未完全明确。2005年Klemm[3]认为是子宫颈与子宫体的肌肉组织结构不同，剖宫产的切口过高相当于解剖学内口，切口上缘短而厚，下缘薄而长，切口位置愈合不良或缺血坏死，切口裂开出血等易在宫颈处形成腔隙，形成憩室。也有学者认为是感染、胎膜早破、前置胎盘、妊娠期糖尿病等疾病使孕妇免疫力降低，剖宫产术后易导致感染等。也有学者认为与剖宫产切口缝合材料及缝合技术等有关。

3.2 临床诊断 子宫切口憩室的临床表现主要为剖宫产术后月经经期延长，淋漓不尽，但月经周期基本正常，极少数出现经期腹痛，部分患者伴有不孕等症状。子宫切口憩室可以借助于阴道彩超、子宫输卵管碘油造影（HSG）、MRI、宫腔镜检查等明确诊断[4]。

阴道彩超是最简便、便宜、无创的检查方式，但确诊率稍偏低，许健[5]研究发现20例中17例超声可见切口处憩室形成，12 例超声表现为子宫下段剖宫产切口处形成楔形的液性暗区，边界清，与宫腔相通，与浆膜层距离≤2 mm，暗区内见细小光点。憩室最大17 mm×10 mm，另5例超声表现为条状液性暗区，内壁高低不平，与宫腔相通。丁景新等[6]研究提出HSG检查所示的憩室宽度和深度显著高于阴道超声测量到的值，提示HSG检查可能提高子宫切口憩室诊断的阳性率。

但是，大部分学者认为宫腔能对子宫切口憩室做出明确诊断[7]，郭久柏等学者[8]也认为宫腔镜检查是子宫切口憩室诊断的金标准。它可以直接检查出子宫切口憩室的位置、大小及瘢痕处子宫内膜等情况。有学者报道，通过联合阴道彩超及宫腔镜检查，对子宫切口憩室确诊率更高，郭银树等[9]研究5例患者，均首选行宫腔镜检查，宫腔镜检查的同时使用超声，可见子宫前壁下段肌层“断裂”现象，通过改变超声探头方向即可测得憩室大小径线。本文采用的是先行彩超检查筛查，如发现子宫切口憩室即行宫腔镜检查明确诊断；如未发现，则根据患者的临床症状，先排除其他疾病，如子宫内膜息肉、功能失调性子宫出血、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等，再行宫腔镜检查确诊。

3.3 治疗方法 关于子宫切口憩室的治疗方案，报道不一，有保守治疗和手术治疗。国外学者Tahara等[10]研究表示可以先采取保守治疗，治疗效果不佳再考虑手术治疗。对于保守治疗，一般给予口服妈富隆等避孕药，本研究其中有10例开始给予妈富隆周期疗法治疗，效果不佳，后行手术治疗。

子宫切口憩室无明确手术指征，本文认为对于排除其他疾病导致的阴道经期延长的患者，行宫腔检查确诊为子宫切口憩室，即可以行手术治疗。手术治疗方式有多种，慕容红梅[11]采用阴式修补手术治疗子宫切口憩室，即通过阴式手术找到子宫切口憩室病灶处，切开至子宫腔内，修剪切口所见薄弱处肌层及瘫痕组织，用薇乔线间断缝合切口， 连续内翻缝合两层加固肌层，闭合切口下憩室。此阴式手术修补成功率约95%。叶文贤[12]报道，20例子宫切口憩室中有12例患者采用保守治疗后无效，采取经阴道子宫病灶切除手术治疗，取得良好的手术效果。但是阴式手术具有对患者创伤较大、风险大、住院时间长等缺点。

随着微创技术的飞速发展，宫腔镜电切术逐渐替代阴式修补术。国内学者徐大宝等[13]通过宫腔镜治疗子宫切口憩室，12例手术均顺利完成，无手术并发症，术后异常阴道流血消失率达92%。郭久柏等学者[8]也报道宫腔镜手术治疗子宫切口憩室效果佳。本研究提示宫腔镜电切术治疗子宫切口憩室20例，均无手术并发症，手术效果良好，术后随诊患者月经均恢复正常。但前期学者及本文研究临床病例数量稍偏少，有待于进一步扩大临床例数收集。

3.4 预防措施 子宫切口憩室的病因不明确，如何减少子宫切口憩室的发病率，是医务工作者的迫切任务。首先，应该严格掌握剖宫产手术指征，避免盲目手术；其次，应该提高剖宫产切口缝合技术，有研究报道剖宫产全层缝合优于单层缝合技术，可以降低子宫切口憩室的发生率[14]。其次，控制感染，合理使用抗生素，减少子宫切口愈合不良发生几率等。

总之，在临床工作中，医务工作者应该尽量从根源上减少剖宫产的发生率，即减少子宫切口憩室的发生率。对于有剖宫产史，排除其他疾病，而出现月经经期延长的患者，首选应考虑子宫切口憩室的可能，先行宫腔镜检查确诊，再行宫腔镜电切子宫子宫切口憩室病灶。目前，宫腔镜电切术是治疗子宫切口憩室最微创、有效、简单、安全的治疗方式。

参考文献

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