右半结肠癌误诊急性阑尾炎3例

资料与方法

2003年5月～2006年7月收治右半结肠癌致急性阑尾炎3例，其中术中发现回盲部肿物1例，另2例均诊断为急性阑尾炎，先急诊行阑尾切除，二次手术诊断2例。患者男2例，女1例；年龄54～62岁，平均58.6岁；均因急性右下腹疼痛伴恶心、呕吐，低热，早期有反复稀便伴排便次数增多，白细胞轻度增高，其中黏液便1例，腹部均可触及明显包块。

诊治情况：第1例患者因术前诊断为急性单纯性阑尾炎术中见回盲部肿物，当即在全麻下行右半结肠切除，Ⅰ期回肠横结肠吻合。第2例因诊断急性化脓性阑尾炎、局限性腹膜炎，行急诊阑尾切除，术中见阑尾呈急性炎症改变，明显充血、水肿，腹腔大量炎性淡黄色略混浊渗液，术中给予阑尾切除腹腔引流，术后第2天起腹腔引流淡黄色略混浊液体，每日均600～800ml，术后第4日患者未排气、排便，并伴有阵发性腹痛、腹胀、肠鸣音亢进，在排除急性粘连性梗阻的同时，考虑低位结肠梗阻，行钡灌肠检查发现升结肠占位，造成低位肠梗阻，给予二次手术，术中见升结肠距回盲部8cm处肿物。第3例患者诊断急性阑尾炎行阑尾切除，1个月后患者出现肠梗阻，经保守治疗不见好转，当时考虑粘连所致，行剖腹探查术中见升结肠距回盲部约10cm处肿物。

肿瘤部位：回盲部肿物1例，升结肠肿物2例。

手术方式：3例患者均给予Ⅰ期右半结肠切除，在行肠梗阻减压后，远近段结肠腔内大量生理盐水、0.2%甲硝唑、庆大霉素反复灌洗，行回肠结肠端侧吻合术。

病理组织学类型：高分化腺癌2例，黏液腺癌1例，淋巴结均有转移，断端净。

结 果

术后并发切口感染1例，3例患者无1例出现吻合口瘘。

讨 论

右半结肠癌致急性阑尾炎的诊断比较困难，因右半结肠的解剖和病理特点，右半结肠癌致急性阑尾炎其实是一种慢性癌性浸润，肿瘤侵犯回盲部阑尾腔开口处，使其变窄腔内分泌物无法排出，造成阑尾腔内压力增高，导致继发性阑尾炎症改变。另一种病理改变是由于升结肠肿物，造成慢性肠梗阻，也可导致因回盲部压力升高，造成阑尾腔压力增高，阑尾出现继发急慢性炎症改变，一般病程从隐匿到起病到出现典型的急性阑尾炎体征是逐渐发展而来的，由于前期没有明显的体征和症状未能引起患者的足够重视，并且由于其与阑尾位置相连在出现感染，右下腹痛、恶心、白细胞升高等临床症状时，往往诊断为急慢性阑尾炎。

临床医生在工作中应注意下列几点：①对老年右下腹疼痛尤其是诊断急慢性阑尾炎患者，应考虑到右半结肠肿物继发出现急慢性阑尾炎的可能。因病人起病往往急骤，需急诊手术，术前准备时间短，对病史采集过程常遗漏一些有参考价值的资料。所以医生询问病史应系统详细，要重视早期症状，患者有无排便习惯改变，有无大便次数增多，有无脓血便或黏液血便，有无近期消瘦、乏力、低热等改变，有无慢性肠梗阻表现，体格检查时应认真查体有无肠鸣音亢进，右下腹能否触及包块等。②术中探查阑尾时，由于一般阑尾都有一定程度的炎症改变，仅满足于炎症阑尾的切除，而忽略了进一步探查。另外，由于大多数手术切口采用麦氏切口，切口较小，暴露差，麻醉多采用复合或硬膜外麻醉，也限制回盲部及部分升结肠的显露和探查，即使术中发现结肠包块，没有经验的医生常不能鉴别是炎症包块还是癌性肿块。有时术中快速病理比较难取，肿块切深可造成肠瘘等并发症。③对于手术前诊断可疑者，应行右下腹经腹直肌切口，便于术中显露和探查，术中如发现阑尾病变与临床表现不相符，应仔细探查回盲部至升结肠，本组1例按急性阑尾炎手术治疗，术中见阑尾明显充血水肿、渗出，但腹腔渗液较多，当时探查未发现回盲部异常改变，术后每日腹腔引流管流出黄色略混浊渗液500～800ml，后来出现低位肠梗阻，行钡灌肠检查诊断升结肠占位。因此术前B超、CT、钡灌肠以及纤维肠镜检查非常必要。另1例阑尾术后1个月出现肠梗阻，当时考虑阑尾术后粘连所致。二次手术发现升结肠肿物。

总之，对于老年患者右下腹疼痛，诊断急性阑尾炎，要加深对本病的认识，尽量采取有效的检查方法，是可以避免误诊、误治的。