时间：2022-08-28 07:17:15
患者，女，80岁，以反复右下腹痛3 d为主诉入院。体格检查，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹软，右下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，移动性浊音阴性。肠鸣音8次/min，可闻及气过水声。辅助检查：全腹增强CT示，符合回盲部肠套叠改变，伴近端肠管梗阻（图1A）。腹盆腔积液。患者入院后保守治疗无效，急诊行经脐单孔腹腔镜腹腔探查、右半结肠切除术。手术方法：全身麻醉，患者仰卧位，显示器置于患者右下方，术者及持镜手位于患者左侧。常规消毒后，取脐部正中切口，长约10 mm，穿刺建立CO2气腹后，置入10 mm 套管针，于切口上缘并列放置一根 5 mm 套管针和一根 12 mm一次性套管针。由10 mm 套管针放入腹腔镜，患者取反Trendenlburg，探查肠管，可见末端小肠、回盲部及阑尾完全套叠进入升结肠和右侧横结肠。超声刀游离大网膜及胃结肠韧带，打开回结肠血管表面后腹膜，显露回结肠血管根部，夹闭后离断。继续向上游离，离断右结肠血管及结肠中血管分支。向外侧游离，离断系膜前叶。将右半结肠向内侧牵拉，于末段回肠套叠入结肠处离断回肠系膜，裸化肠管。置入腔镜下切割闭合器，离断回肠。解除气腹，将脐部三个戳孔扩大融合，将游离肠管经脐孔提出体外（图1B），在回肠保留端置入圆形吻合器钉砧并结扎固定，与横结肠左半端行端侧吻合（图1C）。距离吻合口约2.0 cm处将多余横结肠断端离断，完整切除套叠肠管。闭合系膜后还纳吻合肠管，重新建立气腹，镜下检查见吻合口完整无扭曲，无出血，于盆腔和吻合口旁留置两根引流管，由脐部切口引出。检查切除标本，还纳套叠肠管，可见盲肠占位病变，累计浆膜面使其挛缩（图1D）。手术用时130 min，术中出血约100 ml，术后第4天患者胃肠功能恢复，术后第7 天拔除引流管，第9天出院，无术后出血、吻合口漏等并发症。
讨论 肠套叠的产生可分为原发性和继发性，按照发生部位可分为回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠等型。继发性肠套叠多见于成人，肠腔内或肠壁上有一病变，使肠蠕动的节律失调，近段肠管强有力的蠕动将病变连同肠管同时送入远段肠管中，因此，成人肠套叠发生原因常与肠息肉、肿瘤等疾病有关。成人肠套叠多呈不完全梗阻，故症状较轻，发生套叠后也可自行复位。成人肠套叠多有引起套叠的病理因素，一般主张手术为宜。本例患者保守治疗后腹痛未见减轻，阵发性腹痛发作较前频繁，故行急诊手术治疗。
目前结肠肿瘤的首选术式为腹腔镜手术，其安全性和有效性已得到证实，已有经脐单孔腹腔镜右半结肠切除术的报道。笔者采用腹腔镜下游离肠管、将病变肠管提到体外完成吻合的方法，缩短了手术时间，减少了长时间气腹对患者的创伤。标本自脐孔取出，脐孔的褶皱掩盖了切口愈合后的瘢痕，达到了腹壁无瘢痕的效果。
由于经脐单孔腹腔镜手术的穿刺点均位于脐部，因此不适用于体形肥胖和身材较高的患者；切除病变肠管后需要由脐部单一小切口取出，所以病变部位不宜过大，一般应小于5 cm。急诊手术的患者一般病情较重，在完整切除病变的前提下应尽可能缩短手术时间，以减少手术造成的创伤，笔者认为只要选择合适的病例，对需要急诊手术的患者行经脐单孔腹腔镜手术是安全可行的。
（收稿日期：2012-10-11）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.03.014
作者单位：110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院胆道血管外科
通信作者：吴硕东，Email：
中华急诊医学杂志2013年3月第22卷第3期Chin J Emerg Med，March 2013，Vol.22，No.3
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