亚低温治疗脑干出血的临床分析

[摘要] 目的：探讨应用亚低温治疗脑干出血的效果。方法：回顾性分析近5年来50例脑干出血中25例使用亚低温治疗的疗效。将50例患者分为治疗组25例和对照组25例，治疗组在药物治疗的基础上加用亚低温治疗，对照组为单纯药物综合治疗，分别在开始治疗前及2周后分别进行神经功能缺损评分。治疗前、治疗后7 d及14 d进行Glasgow（Gcs）昏迷评分。结果：亚低温治疗组神经功能缺损程度评分明显低于常规对照组（P

[关键词] 亚低温；脑干出血；临床分析

[中图分类号] R743.34 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2010）11（b）-047-02

Hypothermia treatment of brain stem hemorrhage

XU Hong, YU Jiangang, ZHENG Peng, YANG Wei, TAO Chunmu

(Department of Neurology, the People′s Hospital of Jingjiang City, Jiangsu Province, Jingjiang 214500, China)

[Abstract] Objective: To investigate the treatment of mild hypothermia effect of brain stem hemorrhage. Methods: A retrospective analyzed of 50 cases of the past 5 years, 25 patients with brain stem hemorrhage in the efficacy of mild hypothermia therapy. 50 patients were divided into treatment and control group 25 patients, 25 cases of drug therapy in the treatment group based on the use of mild hypothermia in the control group drug therapy alone, respectively, before the start of treatment and 2 weeks after nerve respectively impairment score. Before treatment, 7 day and 14 day for Glasgow(Gcs) coma score. Results: Mild hypothermia treatment group, neurological deficit scores were significantly lower than the conventional control group(P

[Key words] Hypothermia; Brainstem hemorrhage; Clinical analysis

脑干出血是致残率和病死率很高的疾病，临床防治无有效手段。目前仅限内科保守治疗，无外科治疗。本院2005年以来采用亚低温治疗脑干出血患者25例，治疗效果好。但采用低温治疗，也存在不同程度的并发症。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年以来住院的急性脑干出血患者共50例，符合1995年全国第四届脑血管学术会议通过的急性脑卒中标准[1]，并经头颅CT或MRI确诊，无脑疝形成及严重的心、肝、肾等疾患，Glasgow评分3～8分。入院后3 d内死亡的病例不入选。随机分为治疗组和对照组，治疗组25例，男14例，女11例，年龄45～70岁，平均62.3岁。对照组25例，男15例，女10例，年龄46～73岁，平均63.1岁。两组患者的年龄、性别、发病及治疗时间、疾病严重程度经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治疗组：均与入院后3 h内行亚低温治疗，连续监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度。对其中5例深昏迷患者行气管切开，4例患者因躁动明显，予选用冬眠合剂，部分选用气管插管及呼吸机辅助呼吸。使用珠海市和桂医疗设备有限公司生产的HGT-200Ⅲ亚低温治疗仪，使用冰帽及冰毯及血管外治疗（冬眠合剂：0.9%氯化钠溶液50 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+哌替啶100 mg，速率为2～6 ml/h），肛温控制为32～34℃，持续降温3～7 d，对照组为单纯药物综合治疗。两组均给予甘露醇脱水降颅压、保护脑细胞、防止肺部感染等并发症、控制血压等常规治疗。同时进行心电、血压、呼吸、脉搏、温度等监测，分别在治疗时及2周后行神经功能缺损程度评分。治疗前、治疗后7 d及14 d进行Glasgow昏迷评分。

1.3 神经功能评分

按第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[2]进行临床评定。于患者入院第1、14天各评分1次。治疗前、治疗后7 d及14 d进行Glasgow昏迷评分。

1.4 统计学方法

统计学处理所有数据用SPSS 13.0统计软件，疗效采用百分比统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P

2 结果

2.1 神经功能缺损情况

治疗组与对照组分别于治疗前及治疗后14 d进行神经功能缺损评分，结果见表1。

2.3 不良反应

因为低温，免疫功能受抑制，易继发肺部感染。部分可出现低血压、心动过缓及颅内高压反跳。治疗组：脑干出血因长期卧床，有1例臀部出现3 cm×3 cm的冷肿胀区，加强护理及升温后好转。治疗组肺部感染3例，对照组肺部感染1例。故加强护理能减少不良反应。

3 讨论

1987年Busto首次提出了亚低温（32～33℃）脑保护概念[3]，近年来，亚低温技术（MHT 32～34℃）保护缺血脑细胞的研究国内外已见大量报道，实施亚低温越早越好，尽早应用亚低温治疗效果好，最好在出血3 h内，但24 h开始仍有效[4]。

亚低温治疗是利用对中枢神经系统有抑制作用的镇静药物，使患者进入睡眠状态，配合物理降温，使患者体温处于一种可控制的低温状态，从而达到中枢神经系统处于抑制状态。亚低温治疗包括全身降温及局部降温。头部局部降温通常难以使脑温降至亚低温水平，而全身降温方法较可靠。

亚低温治疗并发症：因为低温，免疫功能受抑制，易继发肺部感染。部分可出现低血压、心动过缓及颅内高压反跳。治疗组脑干出血因长期卧床，有1例臀部出现3 cm×3 cm的冷肿胀区，加强护理及升温后好转。治疗组肺部感染3例，对照组肺部感染1例。故加强护理能减少不良反应。

脑干出血的血肿占位效应与破坏作用，导致神经细胞受压坏死，同时血肿崩解产物铁离子、血红素等对神经细胞的毒性作用，血脑屏障被破坏，脑组织受损后所释放的血管活性物质导致超出血肿本身数倍体积的脑水肿。随时间延长，水肿加重，甚至发生恶性循环。脑干神经纤维致密，卒中后脑干的代偿空间不大，脑干的核团及传导束、轴索受影响重，既往死亡率高及后遗症重。内科治疗有一定的作用；亚低温治疗可加强侧支循环建立，促进病灶周围组织的重建及代偿功能，减轻脑干的轴索进一步损伤；脑干出血常有中枢性高热，亚低温治疗可使高热所带来的脑损伤降到最低；脑卒中后大脑、脑干呈反应性高温现象，脑温可上升到38～43℃，并呈脑内储备，容易造成脑干的继发性损害，从而使体温继续上升。亚低温可以打破这一恶性循环，改善脑血管病患者的神经功能缺损程度及预后。

亚低温脑保护机制可能如下[5-6]：①降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸蓄积；②保护血脑屏障，减少脑水肿；③减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；④改变遗传信息的传递，促进蛋白质合成的恢复，减轻弥漫性轴索损伤；⑤抑制神经元细胞凋亡；⑥抑制脑损伤缺血、缺氧后的炎性反应，降低颅内压和脑代谢，抑制酶促反应，从而减少氧自由基产生。

本院的亚低温治疗主要指使用珠海市和桂医疗设备有限公司生产的HGT-200Ⅲ亚低温治疗仪。患者躺在冰毯上，同时给予冰帽，通过体表散热使中心体温和脑温降至所需温度，通常为32～34℃。予全身血管外综合治疗包括亚冬眠、镇静剂、肌松剂。根据病情需要至少维持3～7 d。笔者发现局部亚低温是治疗急性重症脑干出血的有效方法之一，可显著降低脑干出血患者的神经功能缺损，提高生活质量，疗效确切，有广阔的应用前景，便于在基层医院推广应用。但诱导低温的技术还需要进一步改进，因为低温，免疫功能受抑制，易继发肺部感染。笔者观察有1例出现片状冷肿胀区，可能与低温，臀部受压，微循环障碍有关，经加强护理及升温后好转。因此，在治疗过程中应密切观察患者情况及加强护理，勤翻身拍背，严防冻伤及组织长时间受压而坏死。而且最佳的亚低温温度、治疗持续时间以及临床效果还需要进一步研究。亚低温治疗在降低颅内压，减轻脑干损伤及促进侧支循环等领域，还需进行基础和临床、影像研究。

[参考文献]

[1]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[2]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[3]Busto R,Dlatrich WD,Globus MY,et al.Small differences on intraischemie brain temperature critically determine the extent of ischemic neurolal injury[J].J Cereb Blood Flow Metab,1987,32(7):729-738.

[4]只达石.亚低温脑保护的发展与现状[J].现代神经疾病杂志,2002,2(3):133.

[5]Harris OA,Colford JM Jr,Good MC,et al.The role of hypothermia in the management of severe brain injury：a meta analysis[J].ArchNeurol,2002,59(7):1077-1083.

[6]王德生,张守信.亚低温脑保护[M].北京:科学出版社,2002:25l-337.

（收稿日期：2010-09-17）