制约医院合理用药水平提高的瓶颈因素

[摘要] 医院不合理用药对社会造成危害的严重性已引起国家的重视，但是，不合理用药的上升势头并未被控制，这可能与我国目前医院体制有着极大的因果关系。医院用药水平要想得到提高，就必须改变现有的医院管理、医疗服务模式和重视药学专业人员。

[关键词] 医院；合理用药

[中图分类号] R969.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-096-02

据卫生部药物不良反应监测中心统计，我国每年因药物不良反应住院的患者达250万。其中，约有19.2万人死于药物不良反应，而这种药物不良反应大多数由不合理用药引起；我国医院的不合理用药相当严重，不合理用药占全部用药者的12%～32%。不合理用药目前已成为威胁患者健康的主要杀手。不合理用药所致的药物不良反应（ADR）及药源性疾病（DID）发生率逐年增多，由此对社会造成的危害越来越严重，已受到国际医药界的高度重视。我国于1989年成立国家药品不良反应监测中心，各省市也相应成立了不良反应监测中心，国家甚至将药源性疾病及药品不良反应监测给予立法[1]；虽然如此，不合理用药的上升势头仍未被控制。这可能与我国目前医院体制有着极大的因果关系。

1 医院管理者问题

医院药品合理使用的重视程度与管理者的重视程度有着非常重要的关系。但是，诸多原因使每家医院强调药品合理使用的努力显现不出应有的效果。

1.1管理者专业素质问题

目前我国二级以上医院的管理者基本无药学专业人员担任。因此，没有经过系统学习药学专业知识的管理者对一家医院内部复杂的用药问题，是不可能站在药学专业的角度进行指导和评价的；而具备专业知识的药学人员，在医院实行院长负责制的体制下，基本上对医院的药品科学使用管理没有发言权。

1.2管理者业绩考核问题

医院收入增长多少现已成为对医院管理者管理业绩考评的主要因素。因此，每家医院的每任院长都会不遗余力地抓医疗收入，以致出现了让国人为之侧目的“天价”医疗事件。在药品收入占我国医院经济收入约一半或更多的现状下，强调合理用药肯定会导致医院药品收入的下降。因而，在这种体制下，医院合理用药工作的开展就变成了形式或表面工作。

2 医院传统医疗服务模式问题

医学和药学是两个不同的科学领域。医师、药师因学科不同，所掌握知识和专业技能也不同。由于治疗疾病的基础是药物，准确的药品使用不仅可以避免ADR和降低DID发生率，而且可以减轻患者痛苦、缩短治疗时间、减少患者经济支出及提高医院医疗质量[2,3]。对疾病准确和科学地使用药品，必须建立在医师和药师紧密合作的基础上。因而，医院的医疗服务模式对提高医院合理用药是非常重要的。随着社会的进步，医院临床医疗服务模式应该随社会需要而有所发展和改变，可是，我国众多医院还秉承着医生主导一切的传统医疗服务模式，患者使用药品的处方权完全被医生控制；医师不仅承担了疾病的诊断职责，还将药师指导用药的任务承担起来了。在医生承担诊断和施药双重责任的传统临床医疗服务的模式下，将合理用药的希望寄托在非药学专业的医师身上，仅靠医师所掌握有局限的药学知识和职业道德观的约束，来解决ADR、DID大量增加和患者药品费支出激增等问题是不实际的。

3 药师的地位问题

在大量新药不断问世，临床普遍将多种药物相互配伍合用的现实中，致使药源性疾病大量增加[4,5]、患者药品费支出激增等现象日趋严重，这些因素不仅促使医患关系变得紧张，也影响医院的医疗服务质量。由于医师所掌握的药学专业知识毕竟有限，仅靠医师是不能解决这些问题的。要彻底解决这些问题，就必须改变现有的传统医疗服务模式，让药师进入临床，为临床医疗服务充分发挥出早该使用的药学专业技能。但是，在一切为了临床医疗服务的传统医院中，药师只是医院众多辅助科室人员之一，其主要职责就是被动地配方发药而已，根本没有权利参与临床用药工作。一些医院设立的临床药学室等的药学与临床建立联系的相关部门，也因为药学专业人员在一切为了临床医疗服务的传统医院服务模式中所处的辅助地位而变成形式，或根本不能促进医院合理用药的提高。

4 经济利益问题

医院的正常运行需要一定的经济支持，虽然目前对医院有公立和私有、非赢利性和赢利性等的划分，可是，我国所有医院都是从医院经济收入的角度进行评价的，医院中各科室的员工收入也与科室创收多少挂钩，并且，各科室领导在医院中的地位高低也与科室收入对医院贡献的大小成正比。在各医院片面追求经济利益的形势下，药品收入对医院经济收入影响举足轻重，因而，临床中合理用药的有限实施也只能靠一些专业人员的良心和职业道德来维持了。

5 从业人员职业道德问题

药品市场的竞争越来越激烈，而这种竞争导致了很多医院张贴了许多诸如“谢绝医药代表入内”等字样的标识，药品腐败的行业之风不是这些标识就能根绝的。在巨大的经济利益驱使下，药品被从业人员有意识地乱用、误用、滥用，因为这样不仅可以增加自己的收入，同时也能增加科室及医院的收入。

6 患者问题

由于到医院就医的患者素质参差不齐，患者对医嘱的理解、不良用药习惯或方式以及医嘱药物任意与非医嘱药物联合使用等认识也不同，也是导致不合理用药的重要因素之一。

7 结语

医院不合理用药的危害是多方面的，如治疗效果不佳、病程延长，便会使患者经济支出增加，增添患者的痛苦，甚至致残或危害患者生命，造成社会资源的浪费和国家及个人的经济损失。随着经济的发展和社会的进步，人们对健康的关注越来越重视，医药专业知识的普及及维权意识的增强在医疗服务发展落后于社会进步的这一现实下，因医疗带来的社会问题越来越多；医务人员职业道德素质的下降，负面事件曝光率的增加，使医院的社会形象降到了历史最低点。社会公众渴望健康与警戒心理的交织，使其在就医活动中的心理负担加重，医患关系变得紧张，对一部分社会公众而言，到医院就诊既不信任医生，又没有选择的余地。而医疗诉讼中的倒置举证规则，又使医疗单位面临了更多的风险。面对如此形势，医院传统服务模式如不改变就没有生存的空间。因此，提高医院合理用药水平，关系到医院生死存亡的问题；而医院用药水平要提高，就必须改变现有的医院管理和医疗服务模式，并重视药学专业人员，让药学专业人员能如医生一样进入临床并参与临床的医疗服务，使其为医院合理用药机制的提高贡献力量。

[参考文献]

[1]孙定人，齐平，靳颖华. 药物不良反应[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[2]邓勇.药物经济学研究在医院临床用药及医疗费用控制中的作用[J].国际医药卫生导报，2004，10(20):70.

[3]潘刘英. 开展临床药学,促进临床合理用药[J].海峡药学，2004，16(1):123.[4]张惠卿. 不合理用药与药源性疾病[J].中国中医药，2005，3(8)：59.

[5]王怀良. 常见的药源性疾病[J].中国社区医师，2004，20(3)：23.

（收稿日期：2007-10-17）