有机磷农药中毒(AOPP)患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的原因分析及护理对策

【摘 要】目的：采用合理的治疗和护理控制急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者在机械通气治疗时所致的院内肺部感染。方法：观察急性有机磷患者机械通气时发生肺部感染的临床表现，给予及时有效的抗菌治疗和精心护理，从而达到控制感染的目的。结果：通过合理使用抗生素，精心有效的护理，68例患者均有满意的疗效。结论：针对急性有机磷农药中毒机械通气时合并肺部感染的原因，进行分析并给予合理的治疗和护理，病情恢复快，感染控制理想，治愈率95%。

【关键词】急有机磷农药中毒；呼吸肌麻痹；呼吸机相关性肺炎； 机械通气；护理对策

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0195―01

呼吸肌麻痹是入住EICU的重症有机磷农药中毒（aopp）患者出现的严重并发症之一，机械通气是抢救和治疗呼吸机麻痹导致的急性呼吸衰竭患者的有效方法，也由此产生了呼吸机相关性肺炎（vap）这一常见的并发症。为探讨AOPP伴呼吸衰竭患者在机械通气治疗时医院内肺部感染的临床特点，我们对我院EICU收住的68例AOPP并实施机械通气治疗的患者的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组患者68例，年龄16-82岁，其中男26例，女42例，经口气管插管62例，气管切开6例，有9例曾感染VAP，发生率为13%。

1.2 方法

本组 62例实施机械通气治疗的患者，均采取头高位，严格无菌操作，加强呼吸道管理等综合护理措施。

1.3 VAP诊断标准[1]

患者行机械通气48h和停用机械通气、拔除人工气道48h出现体温≥38℃，呼吸道有脓性分泌物、肺实质体征或湿性音，血中白细胞升高，X线检查示：肺部有新增或扩大的阴影，起病后从支气管分泌物中分离培养出的病原菌。

2 预防与护理

2.1 加强ICU管理，防止交叉感染

保持室内温度20～22℃，温度45%～55%；注意增强ICU医务人员的防范意识，定期培训，严格执行消毒、灭菌隔离制度及各项技术操作规则，加强室内环境的清洁消毒工作，严格洗手。戴口罩、手套，各项治疗操作集中进行，每月做空气培养及医务人员手、物品表面的细菌监测，对易感染者及特殊感染者进行隔离，患者转出和死亡做好终末消毒。严格执行探视制度，控制人员流动，防止交叉感染。

2.2 患者的管理

机械通气患者的对误吸和VAP的发生也产生影响。多数研究认为平卧位胃肠营养患者较半卧位患者胃液反流增加。采用 30°～45°卧位可防止胃液反流 和口咽部细菌定植 和误吸发生，降低VAP发生的危险性。因此，机械通气患者宜抬高床头15°～30°，取半卧位，或每1～2h交替取左侧卧位45°或右侧卧位45°翻身同时予适当拍背，促进排痰。

2.3 人工气道管理

①气道的湿化：人工气道的建立，机械通气量的增加导致气道自身湿化作用明显降低、甚至消失。肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高，因此应加强气道的湿化。给予糜蛋白酶、灭菌注射用水及糖皮质激素每30min呼吸机雾化吸入一次。必要时吸痰前进行气管内滴入生理盐水，每次约3-5ml。②气囊的管理：气囊放气前彻底地清理呼吸道内的分泌物。每4～6h放气1次、气囊充气要适宜，采用最小漏气技术，避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围有向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出。③正确有效吸痰：吸痰 指征为：呼吸机和气道压力增高，肺部听诊有湿音，监测血氧饱和度下降，患者出现人机对抗等，每次吸痰时应严格无菌操作，动作轻柔，先吸导管中分泌物，后吸口鼻腔分泌物，吸痰操作尽量在进食前或进食30min后进行。④减少咽喉部细菌定值：口腔内病原微生物容易生长繁殖，加之会厌的保护功能丧失，分泌物易流入气道，因此，应加强口腔护理，对保留气管插管12h以上者，将每天做3次口腔护理，。⑤缩短插管时间，避免细菌生物生长繁殖，严密监测患者生命体征及血气分析变化、尽早脱机拨管，并尽量避免更换导管，给患者造成更大痛苦，增加发生VAP的危险。

2.4 呼吸机管道及相关装置的消毒管理

呼吸回路是细菌寄居的重要场所，目前许多研究报道认为频繁更换呼吸机管道不仅不能减少污染，而且VAP发生率增加了3倍，而且循证医学也不支持增加呼吸机管路更换频率能预防VAP的观点[4]。有关文献中报道认为7天更换呼吸回路为宜【。本科更换的是一次性呼吸回路，呼吸回路的冷凝液是高污染物，其细菌主要来自患者口咽部，因集水瓶应保持放置在呼吸回路最低位，避免倒流，并及时倾倒呼吸管道中的冷凝液，尤其在离断管道。冷凝液可倒入装有0.2%有效氯消毒液容器中，集中处理，不得随意倾倒。并注意变换患者时勿使冷凝液倒流，以免引起患者误吸感染。湿化器无菌蒸馏水温度保持32～36℃为宜，最低不低于20℃，以免引起支气管纤毛运动减弱气道过敏者易诱发哮喘，最高不能高于40℃，避免支气管黏膜纤毛运动减弱或消失，并灼伤局部黏膜组织。

2.5 声门下分泌物引流

机械通气患者口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所。该处细菌积聚浓度可达108～1010cfu/mL，当气囊压力低于20cmH2O，积聚于声门下的分泌物可漏入或误吸入呼吸道，诱发VAP。多数研究认为应采用持续或间歇性的声门下分泌物引流可减少主要由流感嗜血杆菌和革兰氏阳性球菌引起的VAP发生。

2.6 营养支持[6]及抗菌药物的合理应用

营养不良 可增加细菌 对支气管的依附性和院内感染发生的危险性，多数研究发现早期进行肠道营养可减少VAP的发生。因此，机械通气患者，早期采用少量多次分顿喂食，喂食取半卧位，根据病情给予高蛋白，高热量、高维生素易消化饮食，可减少胃容量，减少了胃食管反流，避免误吸，明显减少了VAP发生。另外应通过合理使用抗菌药物，及时纠正水电解失衡，酸碱平衡，应用免疫调节剂，加强心肺慢性疾病的治疗与康复等.[7]，以减少呼吸机相关肺炎发生。

3 讨论

VAP的形成非常复杂，是机械通气患者最主要并发症之一。发生VAP的危险因素有：①ICU病室管理不当，医务人员缺乏无菌观念和防范意识，致交叉感染；②呼吸道管理不当，呼吸道引起误吸等；③机械通气时间过长；④原有基础疾病如：慢性阻塞性肺疾病，急性呼吸窘迫综合征等加上大剂量广谱抗生素的使用，使菌群失调易导致真菌感染等。因此可通过加强呼吸回路管理人工气道管理、严格消毒灭菌，预防交叉感染、预防误吸和返流等护理措施，有效降低了VAP发生率和病死率，提高了AOPP患者生存率。

参考文献：

[1] 蔡少华.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展[J].中国危重症急救医

[2] 陈鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J].中华医院感染学杂志， 1998，8（4）：233.

[3] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：461-483.