室间隔缺损合并动脉导管未闭的体外循环管理

【关键词】 室间隔缺损并动脉导管未闭

摘要：目的 总结深低温低流量结合中度血液稀释的体外循环（CPB）方法在小儿室间隔缺损并动脉导管未闭的临床应用效果。方法 鼻咽温降至20℃±2℃，动脉灌注流量（0.8 ±0.4）L/（ min・m2）,稀释后的红细胞比积（0.20±0.03）%。结果 采用此种CPB方法，术后肺部并发症明显降低，无死亡病例。结论 此种CPB方法适用于小儿室间隔缺损并动脉导管未闭手术，术后并发症少，临床效果满意。

关键词：体外循环；深低温低流量；室间隔缺损并动脉导管未闭

室间隔缺损（VSD）合并动脉导管未闭(PDA)的发生率6%［1］，2002年元月至2003年6月，我院共治VSD合并PDA的病例11例，均在体外循环下完成PDA荷包缝扎或补片修补和VSD修补术。因VSD合并PDA的患儿发育较迟缓，体重较轻，术中心内回血较多，易出现肺部并发症及脑部并发症，现就其CPB管理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 本组11例，男7例，女4例，年龄1.5~6岁，体重10~17kg。术前均确诊为室间隔缺损（VSD）合并动脉导管未闭(PDA)，拟施行PDA荷包缝扎或补片修补和VSD修补术，其中3例合并肺动脉瓣膜狭窄，2例合并卵圆孔未闭，1例合并三尖瓣返流，5例合并肺动脉高压。病儿均合并有活动后心悸、气短症状。

1.2 CPB使用StockertⅢ型机，西京95鼓泡式氧合器。预充液包括:乳酸林格氏液，贺斯，全血或浓缩红细胞，白蛋白，碳酸氢钠，硫酸镁，甘露醇，抑肽酶等，常规根据体重选择合适的插管，行主动脉，上下腔静脉插管，ACT>750秒（硅藻土方法），开始CPB。心肌保护采用高钾冷晶停跳液（500ml氯化钠液加入20%甘露醇25ml、5%碳酸氢钠20ml、10%氯化钾10ml、50%葡萄糖8ml、地塞米松10mg）。

2 结果

全组病儿CPB（50.45±15.21）min,心肌阻断（26.51±10.49）min,转流中平均动脉压（40.85）mmHg,最低鼻咽温18.9℃，低流量时间（8±3）min，心脏自动复跳率91.8%，辅助循环时间（10.12±5.23）min，术前Hct平均36.73%，术中平均22.15%，停机后平均27.18%，平均预充量626.83ml，手术平均用血210ml。住院期间无肺部及脑部并发症、无死亡病例。

3 讨论

VSD合并PDA病儿多数合并多种血管畸形，早期即造成肺、体循环血量比(Qp/Qs)>2:1，形成肺高压，因此主张6个月~2岁即手术治疗［1］。现就其CPB管理报告如下。

3.1 手术间的温度保持在24℃左右，麻醉后尽早在头部放置冰袋，使用变温毯进行体表降温，在CPB前鼻咽温降至32℃左右。CPB开始即降温，同时建立左心引流，降温时灌注流量由2.8 L/（ min・m2）逐渐减至2.4 L/（ min・m2）,术者可在心外用手指捏住动脉导管，以防发生灌注肺并发症，阻断上、下腔静脉，阻断主动脉，鼻咽温降至20℃左右心脏停跳立即切开肺动脉，用手指或胆道探子堵住动脉导管在肺动脉内的开口，暂时阻断动脉导管的返流，流量减至0.8L/（min・m2），进行动脉导管荷包缝扎或补片修补，操作完毕即恢复正常灌注流量(2.4L/min・m2),同时缓慢复温到28℃，室间隔缺损将要修补完时，再加速复温（注意水温与血温差＜10℃水温最高不超过41℃）流量提高至2.8~3.0 L/（ min・m2） ，开放主动脉，仔细观察复跳情况，复跳情况好，随着心肌收缩力的恢复和温度的回升，灌注压持续稳定在70mmHg左右，逐渐减少流量，同时控制静脉引流，当流量降至1.6 L/（min・m2）,心电图基本正常，心脏充盈适度，静脉压5~10cmH20,心肌收缩有力，收缩压70mmHg以上；肛温36℃，鼻咽温37℃，末梢温暖，血气及电解质无明显异常，停机。

3.2 本组病儿采用了深低温低流量的CPB管理，其优点有：①使回心血量明显减少，保证手术野清晰；②非冠状动脉的侧枝循环血量减少，使心肌血运阻断期间心肌温度变化小，有利于心肌保护；③减轻血液有形成份机械性破坏；④减少支气管动脉侧枝血流，减少白细胞在肺内毛细血管内的聚集，使呼吸静止时肺内血流减少，有利于肺的保护；⑤基本保证脑代谢、氧和营养物质的供应，避免了脑的缺血缺氧。鼻咽温度18~20℃，灌注流量0.8~1.2L/（min・m2），30~50ml/（kg・min）的灌注在60分钟内是安全的［2］。

3.3 在CPB管理中应注意：（1）合理的血液稀释，转流中采用中深度稀释（HCT18~20%）。这样既节省库血，减少血源性疾病的传播与危害，减轻CPB对红细胞及血小板的损害，同时改善CPB中微循环的灌注，增加重要脏器的血流量，有利于心、脑、肺、肾的保护。（2） 积极预防水肿：①避免过度稀释，转流中维持Hct0.200左右，停机前提高Hct到0.270~0.300，以保证携氧能力，避免组织细胞缺氧。②适当的胶体预充，CPB中血浆蛋白总量不宜小于45g/L,维持合适的晶胶比0.5~0.6［3］。③根据病儿的具体情况选择恰当的CPB系统，已达到最佳的氧合和最小的预充。④保证组织的有效灌注，转流中血压维持在30mmHg以上，开放主动脉时，血压提高到50mmHg,同时保证合适的灌注流量。⑤加强肾脏的排尿，CPB初期，低温下利尿不宜积极，复温、复跳后积极利尿，小儿因肾脏在发育，对速尿不敏感，10kg小儿可给至1mg/kg［4］，保证尿量大于1ml/（kg・h）。（3）脑组织氧储备少，最易受到损伤，为了避免低灌注流量造成的全身缺血缺氧性损害，只有降低体温。因此麻醉后尽早头部放置冰袋，体表降温，这样可缓解CPB过程中降温的不均匀，增加多脏器抗缺血损伤的能力，鼻咽温与肛温之间温差不要超过12℃［5］。（4）加强心肌的保护，CPB中引起心肌缺血缺氧的因素主要有以下6种：①CPB时灌注血液成份不正常；②心室纤颤；③心室空瘪；④心室过胀；⑤冠状血管栓塞；⑥主动脉钳夹及再灌注［6］。因此要尽量缩短CPB的时间，在动脉管路安装25μm~40μm的滤器，并且采用冷晶停跳液及低温保护心肌。心脏的复苏，开放主动脉前，在人工心肺机内加入一定量的利多卡因（1~2mg/kg）以防室颤，主动脉开放后，应注意心腔内减压和引流，以防心脏过度膨胀。当心脏不能自动复跳，采用低功率电击除颤，以防心肌灼伤，缩短室颤时间。心脏复苏后，为了减轻心肌缺血后的损伤，应使心肌有一段时间的空搏，以偿还氧债。总之，室间隔缺损合并动脉导管未闭的小儿采用深低温低流量的CPB管理，安全性高，临床效果满意。

参考文献：

［1］丁卫军，辛定一， 徐富仁. 室间隔缺损合并动脉导管未闭的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2002，18：344.

［2］李桂芬，郑红，孙桂民，等. 200l例婴幼儿法乐氏四联症体外循环经验［J］.中国循环杂志，1996,11:462-463.

［3］胡小琴，主编. 心血管麻醉及体外循环［M］.北京:人民卫生出版社,1997.402.

［4］龙村主编. 体外循环手册［M］. 北京:人民卫生出版社,1997.74.

［5］李佳春，李功宋主编. 体外循环灌注学［M］. 北京:人民卫生出版社,1993.381.

［6］胡小琴主编. 心血管麻醉及体外循环［M］.北京:人民卫生出版社,1997.252.