房间隔\室间隔缺损封堵器介入治疗并发症的预防护理

[摘要]报道27例房间隔缺损和31例室间隔缺损,封堵器介入治疗全部成功。术后并发1例穿刺口出血,未发生栓塞、血栓、心律失常、封堵器脱落的严重并发症,全部治愈出院。优质、完善的预防护理是顺利进行手术、减少并发症的重要保证。

[关键词]房间隔缺损;室间隔缺损;封堵器;介入治疗;并发症;护理

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0176-02

房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)是常见的先天性心脏病,近年来应用封堵器封堵缺损口的介入治疗为患者开辟了一条新的治疗途径,临床效果满意[1、2],封堵器介入治疗现己成为ASD、VSD的首选治疗方法,随着封堵器介入治疗不断广泛的应用,该治疗的并发症不可避免,为此我们加强了介入治疗并发症的预防护理。在我院2001年12月～2006年12月封堵器介入治疗房间隔、室间隔缺损中,预防护理总结如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:本组58例,男26例,女32例,年龄4～62岁,平均21岁,均经临床、心脏彩超等综合诊断为先天性心脏病ASD(继发孔型)27例,VSD31例。所有患者均经彩超证实无右向左分流,临床检查无严重右心功能不全。

1.2 封堵器:上海形状记忆合金公司制造的双盘状封堵器材料结构是强记忆性的镍钛合金线编制而成,呈双盘状网状结构,盘片内充填聚酯纤维膜。

1.3 治疗经过

1.3.1 ASD封堵:局麻后穿刺股静脉,建立股静脉、左上肺静脉导丝轨道,经轨道送入测量球囊,测出ASD最大伸展径。再将7-14F长鞘置入左心房内,沿长鞘送入封堵器。在左房侧释放远端大伞及腰部,使腰部卡于缺损处,然后回撤长鞘至右房侧释放近端小伞,关闭ASD。经胸超声心动图证实封堵器位置良好并无残余分流后,撤出运送系统[1]。

1.3.2 VSD封堵:常规局麻,穿刺右侧股动脉,以5F猪尾导管行左心室造影,观察并测量VSD大小、部位,放入导丝,再穿刺右侧股静脉,建立股动脉一升主动脉一左心室一VSD一右心室一右心房一下腔静脉一股静脉的输送轨道,将输送管鞘沿轨道经VSD到左心室内,沿输送管鞘送入大小合适的封堵器,释放左室盘片,然后回撤长鞘至右室侧释放右室盘片,关闭VSD。行左心室造影及经胸超声心动图证实封堵器位置适宜,观察无分流后,撤出运送系统[2-4]。

1.4 结果:58例手术全部成功。术后24～48h经胸心脏超声心动图复查,未见残余分流,封堵器位置准确固定,未影响周围结构与功能。术后并发1例穿刺口出血,未发生栓塞、血栓、心律失常、封堵器脱落的严重并发症,全部治愈出院。6月后均经心脏超声心动图复查未见异常。

2 并发症原因及预防护理

2.1 心律失常

2.1.1 导管导丝及封堵器对心脏的刺激,诱发心律失常,特别在导管导丝寻找缺损口时,容易刺激诱发心律失常。护理中常规心电、血压监测,左上肢建立静脉通道,以便及时静注药品。做好应急抢救工作,除颤器及临时起搏器、急救药品应放在方便、固定的位置,以便迅速准确地执行医嘱使用。询问患者的感觉,严密观察心电图、呼吸和血压、面色、意识状态变化。一旦二联律、三联律室早或室速时,应立即退出导管导丝,心律失常仍不消除者,静推利多卡因。吸氧1～2L/min,保持血氧饱和度在95%以上。

2.1.2 VSD距房室传导束近,术后封堵器压迫可引起局部组织短暂水肿致左束支传导阻滞,甚至发生Ⅲ度房室传导阻滞,多在72h内自动恢复,若不恢复或加重,可静脉注射地塞米松,一般3d后都可消失,无效可安装临时起搏器[2、4]。应收集完整的心电图资料,提供准确信息,动态观察。

2.2 栓塞

2.2.1 脑及冠状动脉空气栓塞:导管及造影系统内的气体未排尽。严格执行操作程序,心腔造影前,导管腔内充满液体,注意回抽血液,替换输送器或送入封堵器时,排尽导管及造影系统内的气体,严防空气栓塞的发生[5、6]。

2.2.2 血栓形成和栓塞:导管损伤血管内膜,及封堵器光滑度比心内膜差,血小板和纤维蛋白粘附聚集到涤纶片的表面,易形成血栓,脱落后则导致血管栓塞。血栓常见股动脉,以年龄小或手术时间过长者易发生。术前服血小板抑制剂,如阿斯匹林0.1g/d。术后注意观察双下肢皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动的肢体远端供血情况,发现异常及时处理。术后24h内继续肝素化(100IU/kg),也可使用低分子肝素钙5000u,iH.q12h×3d。口服肠溶阿司匹林3个月(2～4mg/kg•d)d,继服3个月的肠溶阿司匹林0.05～0.lqd。

2.3 封堵器脱落:封堵器大小选择不当或封堵器置入位置不当,封堵器可脱落。表现为晕厥、呼吸困难、严重心律失常,术后心脏杂音变化。术中注意监测血压、呼吸、意识、面色、瞳孔等变化。熟悉手术步骤及术者意图,按缺损口大小及类型选择合适的封堵器。注意力集中,反应灵敏,与医生配合默契。置入封堵器时及时调整手术床及X线显示器,使封堵器影像最清晰,释放封堵器时严密观察封堵器的情况。术后避免剧烈的体育活动和强体力劳动。如封堵器脱落,先试用圈套器在10～12F外鞘管下圈套取出[7]。圈套未成功者,应及时转胸外科[8],行低温体外循环下急诊手术。

2.4 拔管综合征:疼痛或压力过度所致的反射性心动过缓,血压降低等迷走神经反射症状。操作结束拔除鞘管时,积极预防,严密监护心率、心律、血压,拔管时动作轻柔,按压力量适度,同时指导患者做深呼吸,以转移对疼痛的注意力。出现低血压,立即快速静脉点滴平衡盐500ml或使用血管活性药物多巴胺使低血压得纠正。

2.5 出血:血管多次穿刺,术中应用肝素,撤管后压迫位置、方法不当或压迫时间不够,特别是年龄小的患儿自控力差,术后躁动使穿刺侧肢体活动及按压部位偏移,穿刺部位更易出血。术后常规抗凝用药。故常规检查出凝血时间,凝血酶原时间。术毕拔管后按压穿刺点15min～30min左右,将无菌纱布覆压在穿刺点上,固定后再用宽胶带加压包扎或沙袋(1～1.5kg)压迫,股动脉穿刺点术后沙袋压迫8h,平卧术肢制动伸直位24h,股静脉穿刺点沙袋压迫4h,下肢制动12h。术侧肢体保持伸直位的合理。年龄小的患儿,因患儿对家长依赖性强,加强与家长沟通,协助床上生活护理和床上大、小便。观察穿刺部有无渗血及血肿形成,及时处理,24h后拆绷带。本组有1例患者因自行过早拆除宽胶带,导致穿刺伤口出血,经重新加压包扎,未再出血。在抗凝用药半年期间应观察皮肤、粘膜有无瘀斑等出血倾向。用药期间定时监测血小板,肝功能及出凝血时间,指导抗凝药使用。发现异常及时来院就诊。

2.6 机械性溶血:封堵器安装欠佳后,有残余分流致机械破坏血细胞,故术后24h重点观察有无贫血面容、皮肤粘膜黄疸及尿的颜色和量,检查血常规和肾功能。本组无溶血现象。

2.7 感染:操作不严格或切口污染,重者可致感染性心内膜炎,术后常规予抗生素预防,严密监测体温变化,如体温升高持续时间较长,应考虑心内膜炎的可能,加强抗感染的治疗。

3 讨论

ASD和VSD均为常见的先天性心脏病,封堵器治疗ASD和VSD是有创伤小、痛苦少、不留疤痕、操作简单、成功率高优点。封堵器介入治疗现己成为首选治疗方法,但空气栓塞、血栓形成和栓塞、心律失常等并发症报道高达23.46%[9],封堵器移位脱落的严重并发症可达1.6%～1.98%[10],故要重视并发症发生,进行优质、完善的预防护理。通过58例的预防护理,仅一例发生并发症,均痊愈出院。这使我们认识到ASD、VSD介入治疗中,提高护理质量,完善预防护理是顺利进行手术、减少并发症和取得手术成功的重要保证。