76例室间隔缺损修补术后残余分流分析

【摘要】 目的：探讨室间隔缺损修补术后残余分流的原因及预防措施。方法：回顾分析笔者所在医院2008年1-至2011年12月1862例室间隔缺损修补的病例资料，分析76例室间隔残余分流的原因、预防措施及预后。结果：室间隔残余分流的发生率4.08%，4例再次手术治疗，68例于1年后自然愈合，另4例漏口缩小，不需再次手术。结论：成熟的外科技术、良好的术野暴露及丰富的手术经验是预防VSD术后残余分流的主要因素，残余分流大多可自然愈合，再次手术应严格把握指征。

【关键词】 室间隔缺损； 残余分流

Analyses of 18 Cases with Residual Shunt of VSD Postoperatively/ZHANG Xiang-li， WANG Li-cheng， BIAN Tao， et al.//Medical Innovation of China，2012，9(12)：104-105

【Abstract】 Objective： To investigate the causes and prevention of residual shunts after surgical repair for ventricular septal defects(VSD). Methods： Retrospective analysis of 1862 patients undergoing surgical repair for VSD from Jan. 2008 to Dec. 2011 was made. 76 patients who had residual shunt were analyzed， the causes of residual shunts， prevention and pregnosis were also analyzed. Results： The incidence of residual shunts after surgical repair for VSD was 4.08%(76/1862). 4 patients were reoperated， 68 patients healed spontaneously after one year， the next 4 patients turned better. Conclusion： Mature surgical technique， excellent operative field exposure and rich operation experience are the main prevention of residual shunts. Residual shunt can mostly be natural healing. It is recommended that people should pay attention to adopting a prudent policy to reoperation.

【Key words】 Ventricular septal defect; Residual shunt

First-author’s address： The Seventh People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.064

残余分流是室间隔缺损修补术后最常见的并发症之一，有关文献报道室间隔缺损(ventricular septum defect ，VSD)修补术后残余分流的发生率大约3.8~10%[1-2]。分析笔者所在医院2008年1月-2011年12月1862例室间隔缺损修补病例，其中发生残余分流共76例，发生率4.08%。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共76例，其中男36例，女40例；体重3.10~52.00 kg，平均(16.00±4.31)kg；年龄6个月~29岁，平均(3.00±2.46)岁；术前均经超声心动图检查明确诊断，缺损直径0.4~3.2 cm，单纯VSD 41例，法洛四联症23例，右心室双出口6例，室间隔缺损伴肺动脉狭窄4例，室间隔缺损伴右心室双腔心2例；心房正位，心室右袢，合并动脉导管未闭6例，合并主动脉弓缩窄2例，合并永存左上腔静脉3例，合并气管软化2例；术前轻度肺动脉高压7例，中度肺动脉高压13例，重度肺动脉高压11例；术前反复上呼吸道感染32例，患两次以上肺炎12例；术前曾有缺氧发作7例。

1.2 方法 手术经右侧腋下纵切口或胸骨正中切口进胸，主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环，主动脉阻断后经主动脉根部灌注冷晶心脏停跳液。5例缺损小于6 mm，采用无损伤线带垫片褥式缝合修补；缺损大于6 mm或干下缺损采用补片修补，补片采用佰仁思牛心包片或经戊二醛固定处理的自体心包。25例采用无损伤线带垫片褥式间断缝合修补。46例采用5-0 Prolene线从缺损的12点方向缝第一针，先逆时针后顺时针连续缝合修补。二次手术均经胸骨正中开胸，采用无损伤线带垫片褥式缝合修补。术后出院前、出院后3个月常规复查心脏彩超，如3个月后仍有残余分流，每3个月复查1次，直至术后1年。

2 结果

术后经超声心动图检查残余分流直径大小0.12~0.4 cm 67例，经术后跟踪随访，3个月后自行闭合56例，残余分流口缩小11例，1年后全部自然愈合。残余分流0.5~1.2 cm直径大小9例，其中1例为单纯VSD术后，4例为法洛四联症术后，2例为右心室双出口术后，1例为室间隔缺损伴肺动脉狭窄术后，1例为室间隔缺损伴右心室双腔心术后；其中2例法洛四联症因术后心功能不全，分别于术后第2天及第3天二次手术治疗，另外2例分别于术后6个月及1年二次手术；4例术后1年复查残0.2~0.38 cm分流，未进一步治疗；另1例成人法洛四联症患者，出院时复查心脏彩超残余分流0.3 cm，1个月时复查1.2 cm，3个月时复查0.5 cm，1年后复查自然闭合。

3 讨论

3.1 残余分流的原因 (1)手术技术原因，年轻医师缝合时持针及运针不熟练或方法不当，易导致缝合时组织损伤；缝合针距太大，缝合过浅，转移针缝合不正确，靠三尖瓣环缺损上下角未完全闭合；打结过松或过紧，缝线在夹持时损伤，线结松断；补片太大，猫耳朵形成，补片太小，张力过大，引起撕脱；助手牵线过紧，引起组织撕伤等。(2)术中探查不切底，缺损被瓣膜、腱索或纤维组织分隔，缺损开口未完全修补或遗留缺损。(3)暴露技术原因，术中缺损边缘暴露不好，缝合时盲目进针，缺损边缘遗留空隙或针距调节不当。(4)切口选择不当，对干下型缺损或高位流出道型的室间隔缺损，选用右心房切口，不能充分暴露室间隔缺损的上缘，缝合不确切，不牢靠。本组1例右侧开胸术中发现为干下行室间隔缺损，经右心房切口修补VSD，术后缺损上缘残余分流。(5)缺损边缘组织较脆弱，有资料显示，法洛四联症的残余分流发生率可能要更高[3]，本组病例也证实了这一点。紫绀型先天性心脏病，心肌长期缺氧，心肌组织脆弱，加上术中右心室流出道疏通，缝合边缘肌肉组织切除损伤，均导致缝线易于撕脱损伤。

3.2 残余分流好发部位 在VSD的前上缘，尤其对于偏流出道型VSD，心室漏斗部皱褶(ventricular infundibular foldm， VIF)是残余分流的好发部位之一[4]。由于VIF边缘裂隙较多，邻近主动脉瓣，显露困难、进针盲目是残余分流的主要原因。缺损的后下缘是缝合危险区，又是转移针穿越处，是残余分流的另一个好发部位。本组4例二次手术病例残余分流在心室漏斗皱褶处2例，在缺损右下角2例。

3.3 残余分流的预防 (1)改进及提高外科技术，本组病例单纯室间隔缺损术后残余漏大多数是年轻医师所为，充分说明经验和技术至关重要。对较小缺损直接缝合时上下缘一定要超越，针距避免过大；较大缺损补片要略大于缺损，针距小于2.5 mm，进针要稳，平滑出针，进针深度不易过浅；打结要确切牢靠，不可过紧或过松；在疏通流出道遗留面缝合时加用小垫片，以防撕脱。残余分流好发部位转移针时针距要小，避免预留间隙。(2)加强术中心内外探查，合理选择切口，充分暴露。彻底探查，排除多发缺损，纵横交错的肌小梁的存在不仅使术前超声诊断易漏诊，而且加大了术中完全显露及修补缺损的难度，残余漏发生率较高[5]。缺损边缘探查到位，充分显示，避免盲目进针或遗漏多发出口；对于影响显露的瓣叶或腱索暂时切开或切断，修补完毕再进行修复。对假性膜部瘤应切开，找到真正的缺损边缘。对干下或高位流出道缺损，采用右心室或肺动脉切口，复跳后再次探查有无分流，必要时再次阻断主动脉缝合修补。

3.4 残余分流的预后及治疗 室间隔残余分流由于是缝隙分流，分流面积较超声提示相同直径的室间隔缺损小，自然愈合机率较大，其愈合机制可能与心内膜包裹补片、纤维化形成及漏口处血栓形成相关。对于残余分流是否需要再次手术的决策主要决定于分流量对心脏及肺血的影响[6]。残余分流直径小于0.4 cm，对血流动力学影响不大，可不予特殊处理，大多可自然愈合。本组病例小于0.4 cm残余分流3个月自然愈合率达83.6%；大于0.5 cm的残余分流左向右分流量大，可出现肺充血，甚至心力衰竭，必要时急诊手术治疗。顺利出院患者，定期随访，如长期不愈合，需再次手术治疗。本组病例2例法洛四联症患者术后心力衰竭，分别于术后第2天及第3天手术修补，顺利恢复；另2例随访6个月至1年，分别行二次手术治疗；4例随访漏口缩小致0.4 cm以下，避免再次手术治疗。残余分流大多可自然愈合，再次手术应严格把握指征。

参考文献

[1] 谷兴琳，戴约，钱龙宝，等.室间隔缺损残余漏的防治和转归[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12(5)：282-283.

[2] Yang S G， Novello R， Nicolson S， et al. Evaluation of ventricular septal defect repair using intraophageal echocardiography： Frequency and significance of residual defects in infants and children[J]. Echocardiography，2000，17(17)：681-684.

[3] 兰锡纯.心脏血管外科学[M].北京：人民卫生出版社，1982：546.

[4] Belli E， Houyel L， Serraf A， et al. Transaortic closure of residual intramutal ventricular septal defect[J]. Ann Thorac Surg，2000，69(5)：1496-1498.

[5] 韩剑刚，谷疆蓉，杨仕海，等.婴幼儿多发室间隔缺损的外科治疗[J].中国医学创新，2009，6(24)：62.

[6] 潘世伟，刘迎龙，萧明第，等.残余室间隔缺损的外科治疗[J].中国循环杂志，1994，9(6)：338-340.

(收稿日期：2012-03-19) (本文编辑：王宇)