胸痛的临床诊断思路――体格检查

细致而全面的体格检查也是胸痛诊断中必不可少的重要环节。一些疾病在行体格检查后就能确诊，如带状疱疹等，而同时一些阳性或阴性体征也能对我们的诊断思路提供帮助。

肋软骨炎

对于肋软骨炎患者而言，在触诊时的肋关节触痛是最重要的体征。而肌肉骨骼性肩痛最特异性的体征是疼痛可由肩部主动或被动动作重复诱发或加重，如肩袖腱炎和盂肱关节炎在抬臂、肩关节内旋、外旋时疼痛被触发。Mondor’s综合征(、前胸壁浅静脉血栓性静脉炎)的触痛带沿浅静脉呈条索状。

带状疱疹

带状疱疹患者有其独特的临床表现。最早的皮肤表现为红斑，通常颜色暗淡，无硬结。随着时间的推移，红斑逐渐变硬并高出皮面，在多数患者中红斑区域出现明显的、针尖样大小的水疱。起病初期水疱类似于丘疹，通常集中于一块皮肤区域，散发的较少，后期水疱逐渐不透明，并可发展为脓疱，重症及合并细菌感染的患者可出现溃破和溃疡，导致节段性的瘢痕和色素改变，并持续数月。

纵隔气肿

纵隔气肿的经典体征为Hamman征，即心脏收缩时心前区可闻及特征性嘎吱声，在患者左侧卧位或呼气时可闻及，患者直立或者吸气时可能听不到。但是Hamman征并非纵隔气肿的特异性诊断，气胸及心包气肿也会出现上述表现。皮下气肿(捻发音)也是纵隔气肿的常见症状，主要出现在胸部、颈部、面部及上肢。纵隔气肿可伴发气胸，所以也可能出现气胸症状。

胸部疾病

肺部疾病引起的胸痛在体检时通常都有明显的阳性发现。例如，胸膜炎典型体征是患者呼吸浅快，因深呼吸会加重胸痛。一些患者在邻近心脏的部位还能听到胸膜心包摩擦音。大量胸腔积液时可闻及支气管呼吸音；而气胸的患者体检时可发现气管移向健侧，可有呼吸急促、发绀和心动过速，听诊时可闻及呼吸音减弱或消失；严重肺栓塞患者常常表现有急性右室功能衰竭的体征，听诊可以闻及第二心音亢进和P2分裂；颈静脉怒张伴有“a”波以及胸骨旁右室搏动增强；伴有心动过速的患者，可闻及房性奔马律；口唇发绀则提示伴有严重的血液动力学障碍。

心血管疾病

同样，如果疼痛来源于心血管源性疾病，全面细致的体格检查也是十分必要的。冠心病心绞痛患者在心绞痛发作时常常伴有嘴唇苍白、脸色灰暗、血压可升高，发作期间往往心率会加快，严重时可闻及奔马律。但多数病人心绞痛发作前后体格检查一般无明显异常。既往有心肌梗死史的患者体检时可能发现有心脏扩大、心前区异常隆起、二尖瓣反流、房性或室性奔马律、主动脉瓣反流或狭窄的杂音并向颈动脉传导等异常体征，但并不是所有的异常体征都能发现。少数患者还有黄斑瘤、黄瘤及老年环等。

心肌梗死 而当患者出现急性心肌梗死时，体检发现的阳性体征则较多。患者的一般表现有焦虑、大难临头感、疼痛、疲劳和恶心，同时会有脸色苍白、烦躁和出汗。心率取决于多种因素，包括情绪焦虑，血液动力学状态以及患者自身的体质。下壁心肌梗死后的最初几个小时里，心率常减慢为50～60次/分，12小时以后，可能由于明显的左室功能不全而出现窦性心动过速。部分患者可能出现低血压，然后在2周内血压慢慢地恢复正常；而对于大面积心肌梗死的患者，血压则很难回复到基线水平；还有部分患者在心肌梗死早期的几个小时由于交感神经兴奋会出现高血压表现。颈静脉压力可以正常或者降低，但如果颈静脉压升高则提示可能发生了右室心肌梗死。另外，如果房室传导受累引起高度房室传导阻滞或者室性心动过速的话，可以出现“大炮A波”。由于心肌梗死导致室壁活动的异常，患者心前区往往可以触及异常搏动感。另外，心尖部也可触及收缩期前的震动，也就是听诊时的第四心音。在听诊时，除了房性奔马律之外，部分患者还可听见室性奔马律(由于严重的左室功能不全引起)；而心尖部新发的杂音可能是由于缺血造成的肌功能失调引起，如果杂音伴有进行性恶化的心功能衰竭，则需要考虑肌断裂和室间隔穿孔。心肌梗死后1～3天由于心包的炎性反应还可以闻及心包摩擦音。在肺部听诊时，必须注意是否有肺部音以及这些音的范围。这是评判急性心肌梗死Killip分级的重要依据之一。

主动脉夹层 同样凶险的主动脉夹层的临床体征极端变异，但大致可反应出病变的部位和范围。一般患者会出现血压和脉搏改变。除非出现夹层外膜破裂或休克，否则患者的血压都会升高。脉搏的改变一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。两上臂血压差别明显(＞20 mm Hg)上下肢血压差距减少(＜10 mm Hg)或者夹层部位有血管杂音和震颤等都有提示作用。 当夹层累及主动脉根部时会出现主动脉瓣关闭不全。可在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽。急性主动脉瓣反流可以引起心力衰竭。部分患者的胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块，少数患者有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包填塞。而夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液。

心包炎 心包炎最典型和最具有诊断意义的体征就是心包摩擦音(通常在1个心动周期可以闻及3次左右)。它有3个组分，相应为心室收缩期、早期舒张期充盈和心房收缩期。听上去像在雪上行走发出的嘎吱声。摩擦音常常在胸骨左缘下部最响，并向心尖部传导。患者取坐位前倾时听诊最为清楚。可闻及心包摩擦音的时间可能是短暂的或间断的，它通常会呈现动态变化的特点，可以在短时间内消失或重新出现。急性心包炎的摩擦音可持续数小时到2天左右，而慢性心包炎的摩擦音则可能长期存在。对于有大量心包积液的患者来说，心包摩擦音既可以长期存在，也可以被心包积液所掩盖。