胸痛中心对心肌梗死急诊介入时间的影响

【摘要】目的 通过建立胸痛中心和运用现代物联网技术远程实时传输12导联心电图等监测数据，探讨对ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急诊介入治疗（PCI）时间的影响。方法 选择STEMI急诊PCI患者435例，分为2010年组（98例）、2011年组（114例）和2012年组（223例），记录胸痛中心建立前后3年发病-首次医疗接触（FMC）、首次医疗接触-球囊打开（FMC2B）、入门-球囊打开（D2B）变化及和救治效果。用非正态计量资料中位数和四分位数间距描述，多组间比较采用秩和检验。结果 患者发病-FMC 2010、2011和2012年组的中位时间分别为112、62、78 min，各年组间变化无统计学意义（P=0.368）。2010、2011和2012年FMC2B的中位时间分别为287.0、313.5、421.8 min，组间比较差异无统计学意义（P=0.135）。D2B中位时间分别为107、78、59 min，各年组间D2B时间比较差异具有统计学意义（P=0.000），通过各种途径转运来院的患者D2B均有明显的改善（P=0.008），但自行来院患者的D2B各年组未见改善（P=0.846）。结论 胸痛中心建立和胸痛急救物联网的应用能有效的缩短STEMI患者D2B的时间，但要缩短发病-再灌注时间还必须建立整个区域的胸痛救治体系和全社会的参与。

【关键词】ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；首次医疗接触；首次医疗接触到球囊扩张；入门到球囊打开；急救医疗服务体系； 胸痛中心；物联网

Survey of tele-consultation on Internet for care of myocardial infarction carried out by the chest pain center QIN Wei-yi，QIAN Hong-jin，TANG Shao-hui，LU Yong， PENG Xiong， DUAN Tian-bing. Department of Emergency， Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou 510010， china

Corresponding author：QIN Wei-yi，Email：

【Abstract】Objective To study the efficiency of tele-consultation on Internet with transmitting real-time 12-lead ECG carried out by the Chest Pain Center evaluated by the length of time required for the emergency percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with ST segment elevation myocardial infarction （STEMI）.Methods A total of 435 STEMI patients treated by emergency PCI were divided into the group A （n=98， admitted in 2010）， group B （n=114， admitted in 2011） and group C （n=223， admitted in 2012）. Data were collected before （2010） and after establishment of the Chest Pain Center （2011 to 2012） including the length of time elapsed from onset of symptoms to the first medical contact （FMC）， the length of time required from FMC to the intra-aortic balloon inflated （FMC-2B） and the length of time required from entering the gate of hospital to the intra-aortic balloon inflated （D-2B）. Measure data were described with non-normal median and interquartile intervals. Comparisons were made among groups with rank sum test. Results The median time of D2B of three groups were 107， 78 and 59 mins in groups A， B and C， respectively. The differences in D2B among three groups were significant （P=0.000）. The time of the D2B was shortened significantly because of the patients transferred to the hospital with a variety of ways （P=0.008）. However， the length of D2B time was not significantly changed （P=0.846） when patients came to the hospital all on themselves. The median times from symptom onset to FMC in the group A， group B and group C were 112， 62 and 78 mins. and the differences among three groups were not statistically significant （P=0.368）. The median times of FMC2B in three groups were 287.0， 313.5 and 421.8 mins， respectively， and there were no significant differences （P=0.135）. Conclusions The establishment of the Chest Pain Center and Internet of things can effectively shorten the duration of D2B in STEMI patients. However， the reduction of time length from the symptom onset to reperfusion must rely on the coordination between communities and health care system.

【Key words】ST-segment elevation myocardial infarction STEMI； Percutaneous coronary intervention； First medical contact； First medical contact to balloon； Door-to-balloon time； Emergency medical services system； Chest pain center； Internet of things

急性胸痛是临床最常见急症之一，占急诊就诊人数的5%～30%[1]，其特点是病因复杂，病情轻重不一，尤其是急性冠脉综合征、主动脉夹层和急性肺梗死等高危胸痛具有诊断困难，救治时间窗短，疗效及其预后完全时间依赖性。在高危胸痛中以急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）占绝大多数[2]，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最主要致死病因。目前国内胸痛救治缺乏规范的诊疗流程，救治中过度的治疗和不足的治疗并存，导致医疗资源的不足和浪费，救治理念落后，ACS再灌注率明显低下[3]。为解决这一临床难题，本院通过建立胸痛中心和应用胸痛急救物联网，缩短急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STME）的诊疗时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010.04至2012.11期间，经本地120急救系统、自行或其他医疗机构转运来院的急性胸痛患者，经首份心电图证实为两个或两个以上相邻导联ST段抬高的患者共435例为研究对象，其中男359例，女76例。年龄27～96岁，平均年龄58.6岁。所有入选者在确诊后行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。

1.2 方法

1.2.1 入选标准 按中华心血管病学分会2010年制定的STEMI诊断和治疗指南[4]，①有心肌坏死生化标志物（肌钙蛋白）增高或增高后下降，②有以下至少一项缺血证据：心肌缺血临床症状和心电图出现新近的ST段抬高或左束支传导阻滞。

1.2.2 研究分组 2010年组：选择2010.04至2011.03患者共98例，男82例，女16例，平均57.5岁，作为胸痛中心成立前基线调查组；2011年组：2011.04至2011.12胸痛中心成立后第1年的患者，共114例，其中男90例，女24例，平均年龄58.6岁；2012年组：2012.01至2012.11胸痛中心成立后第2年的患者。共223例，其中男187例，女36例，平均年龄59.8岁。

1.2.3 仪器设备 胸痛中心成立前，急性胸痛患者应用心电图机完成12或18导联心电图，心肌生化标志物检测由广州总医院检验科完成，其他检查由相应的科室完成。胸痛中心成立后，对自行来院或本院转运的患者采用本院与艾威梯科技（北京）有限公司共同研制的扁鹊飞救远程心电监测系统[5]，运用胸痛急救物联网实现12导联心电图、血压、血氧饱和度、心肌标志物等监测信息的实时远程传输，该系统的终端配置在救护车、急诊科、CCU和胸痛救治网点；转运车辆按监护型救护车配置，备有车载高级呼吸机、除颤仪、心肺复苏装置、体内外起搏器、主动脉反搏仪、便携式供氧系统和各类急救药品等。

1.2.4 研究方法 胸痛中心成立前急性胸痛患者先到急诊科，挂号后由首诊医师接诊，完成首份心电图、心肌生化标志物等检查，对于心电图表现为STEMI患者由专科会诊确定诊断，再与家属沟通，获取PCI手术知情同意书，并通知介入室相关人员做好准备，尽快将患者送达介入室。胸痛中心成立后通过创建胸痛急救物联网，院前应用无线12导联心电图采集传输系统，对确诊STEMI患者实行绕行急诊科方案。在院内，实行胸痛患者优先心电图检查后挂号方案，制定院内相关学科诊疗流程，建立全天候快速反应导管团队，对STEMI患者救治全程时间监控和质量管理，开展全院和各级胸痛救治网点人员胸痛救治流程培训，院内及周边环境无障碍通道建立和标识系统的改造，减少胸痛患者在院内时间的消耗。

1.2.5 观察指标 所有入选患者记录年龄、性别、胸痛发作病史、既往心血管病史、院前诊疗情况、来院方式、体格检查、首份心电图、心脏超声检查和心肌标志物结果，溶栓或介入疗效，住院天数、总费用和转归。救治中记录发病、呼救、首次医疗接触（first medical contact，FMC）、到达首诊医院方式和时间、完成首份心电图、抽血送检验和结果报告时间、以及首诊医生阅读首份心电图、专科医生首次接触患者、决定介入手术、启动导管室、签署知情同意书、通知导管团队及其到达导管室、患者到达导管室、开始手术、造影、球囊打开、进入医院-球囊打开（door-to-balloon time，D2B）和手术结束的时间。

1.2.6 数据库建立及质量监控 STEMI患者来院后由当日值班医生使用胸痛中心专用表格或信息平台记录各时间点和诊疗信息，并由专人核查信息和监控资料填写质量，胸痛诊治各相关科室和设备实行统一时钟管理，每周校对以保证时间采集的准确性。

1.3 统计学方法

所有数据录入SPSS 16.0统计软件包进行分析，采用非正态计量资料应用中位数和四分位数间距[M（Qr） ]描述，多组间比较采用秩和检验，组间差异进一步做两两比较，以P

2 结果

2.1 诊治概况

2010.04至2012.11共接诊胸痛患者1276人，其中STEMI患者576例（45.14%）；非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） 161例（12.61%）；不稳定型心绞痛（UA） 113例（8.85%）；主动脉夹层75例（5.88%）；肺动脉栓塞9例（0.70%）；非ACS胸痛175例（13.71%）；非心源性胸痛167例（13.08%）。STEMI完成急诊PCI共435例（75.65%），溶栓66 例（11.45%）。57.73～60.02岁，各年组间年龄差异无统计学意义（P=0.297），各组发病年龄高峰在40～69岁之间，占总人数78.39%，男359例，女76例，各组间男女比例差异无统计学意义（P=0.436）。

2.2 发病-FMC

2010、2011和2012年组STEMI患者从发病-FMC的中位时间分别为112.0、62.0、78.0 min，2011年和2012年有低于2010年的趋势，但各年组发病-FMC时间比较差异无统计学意义（χ2=1.997，P=0.368），见表1。

2.3 首次医疗接触-球囊扩张（FMC2B）

2010、2011和2012年组总FMC2B的中位时间分别为287.0、313.5、421.8 min，从2010年到2012年有逐年升高的趋势，但各年组FMC2B时间比较差异无统计学意义（χ2=4.009，P=0.135）；按来院方式分组比较各年组FMC2B差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4.1 每月D2B

2.4.2 绕行急诊科方案对D2B的影响 2010、2011、2012年绕行急诊组中位时间分别为101.0、 69.0、 54.0 min，3年比较差异具有统计学意义（χ2=52.796，P=0.000），进一步比较2012年低于2011年低于2010年（P

2.4.3 D2B达标率 以D2B

2.4.4 网络医院转运对D2B影响 2010、2011和2012年网络医院组中位时间分别为89.5、72.0、51.0 min，3年比较差异具有统计学意义（χ2=11.943，P=0.003），进一步做两两比较，2012年均低于2011年和2010年（P0.05）；2010、2011和2012年非网络医院组中位时间为109.0、77.0、63.0 min，3年比较差异具有统计学意义（χ2=22.157，P=0.000），比较2012年和2011年均低于2010年（P0.05），见表4。3年来STEMI患者绕行急诊科比率从49.49%上升到73.21%。

2.5 室壁瘤及左心室射血分数（EF，%）

出院前心脏超声检查各年组室壁瘤发生率差异无统计学意义，见表5；EF

2.6 住院天数及住院费用

2010、2011、2012年住院天数分别为（8.82±4.93）d、（8.32±6.78）d和（8.09±6.61）d，略有下降。住院费用：2010年组63717.36元，2011年组58145.35元，与2010年组比较下降8.74%；2012年组57804.00元，与2010年组比较下降9.28%。

3 讨论

近年急性心肌梗死的救治有了很大的改善，及时开通病变的血管，可明显减少急性心肌梗死的并发症和病死率[6]。国外大量的临床证实胸痛中心的建立，可更好地使院内外协调合作，优化和规范胸痛救治流程、缩短诊疗时间、减少误诊和漏诊、改善预后、节约医疗资源[7]。本组3年的发病-FMC中位时间在62～112 min，其延时情况与国内外报道相似[8-9]。是导致胸痛救治延误的最常见原因，与患者发病时症状不典型、对胸痛的认识和敏感性、心血管病史、家庭、居住地点与医院的距离、发病时有无陪伴者、发病时段、教育程度和及时决定就医有关[10]，胸痛中心应重点教育ACS高危人群认识胸痛症状和懂得启动急救医疗服务体系（emergency medical services system，EMS）。

对于STEMI最新的欧洲心脏病学会指南提出的目标是医院、社区医疗机构以及EMS必须在首次接触到诊断10 min内完成，而再灌注应在90 min内完成[11]。本组患者FMC2B为331.66 min，与国外报告的数据差距很大[12]。各年组患者无论以何种方式到达我院FMC2B均无改善，表明首诊医疗机构和转运系统存在着明显的延误，尽管本组患者在D2B方面取得了明显的进步，但心脏超声的左室射血分数（ejection fractions， EF）

D2B是应用最早的评价STEMI患者急诊PCI质量的量化指标，研究显示D2B时间与STEMI患者1年内病死率显著相关，且随着时间的延迟，病死率不断的增加[15]。构成D2B的要素有：EMS与院内的无缝连接，多学科协调、导管室硬件配置、导管团队的响应和工作效率等[16]。本组数据显示胸痛中心建立使D2B由107 min缩短到59 min，D2B

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（收稿日期：2013-04-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.018

基金项目：广东省科技厅粤港关键领域重点突破项目（2011A011304002）；广东省科技计划项目（2011B031800204、12B050300021）

作者单位：510010 广州，广州总医院急诊科

通信作者：秦伟毅，Email：

p1147-p1152