阑尾炎再手术14例分析

【摘要】 目的 分析阑尾切除术后再次手术的原因。方法 回顾性分析江苏省睢宁县工人医院普1996年至2006年共行阑尾炎切除术后再手术14例临床资料。结果 因误诊或处理失误导致再手术14例，包括阑尾系膜出血3例，大网膜粘连综合征2例，回盲部肿瘤2例，腹腔脓肿2例，阑尾残株炎2例，异位妊娠破裂1例，肠瘘2例。13例再手术治愈， 1例死亡。 结论 阑尾切除术后再手术的主要原因包括重视不够，诊断处理失误和经验缺乏。正确的手术操作和强调术前术后处理是减少阑尾切除术后再手术的关键。

【关键词】阑尾炎；阑尾切除术；再手术

Analysis of14reoperation cases after appendicitis

BAO Wei,ZHU Dong-chuan,ZHANG Ding,et al.Department of General Surgery,Workers’ Hospital of Suining,Jiangsu,221200China

【Abstract】 Objective To study the cause and treatment of reoperation after appendectomy in 14 cases.Methods Clinical date of 14 cases reoperation after appendectomy in Workers’ Hospitalof Suining from 1996 to 2006 were retrospectively analyzed.Results There were 14 cases of reoperation after appendectomy because the misdiagnosisor inappropriate surgical treatment.These included bleeding ofmesoappendix in 3 cases,omental adhesion syndrome 2 cases,cecum tumor 2 cases,abdominal absess 2 cases,stump appendicitis 2 cases,ectopic pregnancy 1 case and intestine fistula 2 cases.All of the 14 cases,13 cases recovered smoothly after reoperation,1 casedied.Conclusion The main cause of reoperation after appendectomy included underestimating appendectomy,misdiagnosis or inapproprivate surgical treatment and lacking of experience.The keys to reduce reoperation after appendectomy are correct operationand emphasis of treatment before and after appendectomy..

【Key words】Appendicitis;Appendectomy;Reoperation

阑尾切除术是普外科经常施行的手术之一，手术一般不复杂，有时也可能很困难，需要较多的临床经验。江苏省睢宁县工人医院普1990年至2006年共行阑尾切除术1 476例，其中14例再次手术，再手术率为0．95%。本文就其再手术情况进行总结，报告如下。

1 基本资料

1．1 本组14例中男10例，女4例。年龄19~65岁，平均36．6岁。其中因回盲部肿瘤而漏诊2例，异位妊娠破裂误诊1例，因操作不当再次手术7例，其中阑尾系膜出血3例，大网膜粘连综合征2例，阑尾残株炎2例。术后并发症4例，其中腹腔脓肿2例，肠瘘2例。

距离第一次手术平均时间：阑尾系膜出血19 h,大网膜粘连综合征13个月，回盲部肿瘤12个月，腹腔脓肿8 d，阑尾残株炎30月，异位妊娠破裂29 h，肠瘘3个月。

导致再手术原因：手术失误或操作不当9例，漏诊误诊3例，术后未放引流2例。

1．2 临床表现 本组14例中，腹痛8例，发热3例，腹膜刺激征3例，移动性浊音阳性2例，休克3例，腹部包块3例，引流口经久不愈流出肠液2例。B超检查腹腔积液4例，腹部平片提示肠梗阻3例，腹腔穿刺抽出血液2例。

1．3 手术前处理 术前详细询问病史进行相关检查，判断患者重要脏器的功能，评估对手术的耐受性，必要时请相关科室会诊，对伴随疾病术前给予积极治疗。

1．4 手术方式及结果 本组治疗14例，行结扎止血3例，粘连松解2例，右半结肠切除2例，冲洗引流2例，阑尾切除2例，输卵管切除1例，肠瘘管切除2例。本组13例治愈，1例死亡。

2 讨论

2．1 再手术原因分析

2．1．1 阑尾系膜出血 阑尾系膜出血是阑尾切除术最危险的并发症，多发生在肥胖患者系膜脂肪炎性水肿，残端过短或大块结扎使结扎线极易滑脱，阑尾系膜血管结扎不紧或结扎线脱落引起的出血有时出血量很大，表现为失血性休克 ， 曹清文[1]报告32例再手术中2例系膜结扎线滑脱导致腹腔内再出血。本组中1例患者术后休克，10 h后进腹见系膜动脉出血，予缝扎止血。1例患者术后血便、休克、下消化道出血，进腹探查见阑尾残端结扎线松脱，荷包缝合线尚紧，出血流入盲肠内引起，予手术止血处理痊愈。另1例血肿形成，系膜结扎线松但未滑脱，再次手术清除血肿，缝扎系膜残端。本组3例均治愈。笔者认为只要考虑内出血应立即打开腹腔止血。阑尾系膜及残端处理应妥善止血、结扎牢固。

2．1．2 大网膜粘连综合征 大网膜粘连综合征主要是大网膜粘连于右下腹牵拉横结肠引起，阑尾切除术后一般的粘连很少出现类似情况，不产生症状。本组收治2例，系大网缝盖于包埋残端的盲肠荷包口处，经手术松解大网膜治愈。本组2例均系人为地将大网膜缝盖于残端处所致。我们不主张阑尾切除时将大网膜缝合覆盖残端。

2．1．3 腹腔脓肿 多为阑尾切除术时应该引流的情况不引流，术后多并发腹膜炎和腹腔脓肿，常发生于盆腔、膈下、肠间隙等处，或残端结扎不牢，缝线脱落导致，处理阑尾残端时应尽可能的荷包缝合。当合并有弥漫性腹膜炎时,应该用大量生理盐水冲洗至净,并放置双套管性持续负压吸引[2]。本组2例首次阑尾手术时未放引流管，并发感染脓肿形成，经切开引流、抗感染支持治疗痊愈。

2．1．4 回盲部肿瘤 回盲肠肿瘤患者一般年龄较大，常在40岁以上，且常伴有贫血、消瘦，大便潜血阳性，实际上常难以确诊，急性阑尾炎伴大肠癌并不罕见。老年中晚期大肠癌患者发生急性阑尾炎时，阑尾的症状体征掩盖大肠癌的症状体征，易漏诊大肠癌。有报道大肠癌易漏诊伴发阑尾炎者。Ambjorsson[3]报道561例40岁以上患者因急性阑尾炎行阑尾切除,术后3年复诊有16例为结直肠癌,占2．9%。国内也有结肠癌误诊为阑尾炎的报告[4]。

我们认为:①术前对阑尾炎患者应该详细询问病史，如大便习惯改变、便血、腹胀、体质量下降等。对右下腹块与阑尾炎病程不符者，应考虑回盲部肿瘤的可能；②在术中发现包块不能解释应高度怀疑回盲部肿瘤，取活检为进一步处理提供依据；③术中发现阑尾病变不能完全解释临床症状和体征时，应充分探查，作相应处理，避免遗漏造成漏诊。本组中2例患者均为漏诊，阑尾切除术后出现右下腹包块，认为炎性包块予抗炎治疗无效，经结肠镜检查确诊结肠癌，再手术行右半结肠切除治愈。

2．1．5 异位妊娠 异位妊娠患者常有月经周期延长或近期不规则阴道流血史，异位妊娠患者的腹痛较阑尾炎剧烈，而恶心呕吐较轻。术中如发现腹腔出血应探明出血来源，异位妊娠破裂不及时手术，则危及生命。先查系膜残端、切口，再查子宫附件。本组中1例患者术后20 h出现休克，腹腔穿刺有不凝血，再次进腹证实为右侧输卵管妊娠破裂出血，予右侧输卵管切除治愈。

2．1．6 阑尾残株炎 文献报道阑尾切除后复发性阑尾炎占急性阑尾炎的0．23%[5]。切除阑尾时如残端过长超过1 cm，术后残株易发生炎性反应，症状与阑尾炎相似，可予再次切除残株。方法同阑尾切除术。本组中1例残株过长，予再次阑尾切除治愈。

2．1．7 肠瘘 造成肠瘘的原因很多，如阑尾残端脆弱、结扎线脱落、盲肠壁损伤或肠壁原有病变，如结核、癌等，引流物过硬压迫盲肠壁引起坏死，一般大都发生在盲肠，可经非手术治疗痊愈。本组中肠瘘2例，为小肠瘘，系操作不当，损伤小肠致小肠穿孔未有及时发现造成，予引流、营养支持、手术治疗，1例痊愈，1例死于术后多器官功能衰竭。

2．2 诊断与治疗 根据手术史、症状体征及辅助检查以确定诊断。超声检查和造影等有助于诊断 。一旦确诊宜积极针对原因适当处理，对出现严重腹膜炎、内出血行急诊手术。对阑尾残株宜再次手术切除。大网膜粘连症状严重者应行粘连松解。对回盲部肿瘤应行右半结肠切除术。肠瘘应予充分引流加强营养支持，必要时肠瘘管切除。

2．3 体会 急性阑尾炎的诊断与治疗大都由低年资医生完成。诊断不清、处理不当易导致术后再手术。手术不能忽视外科手术的基本原则[6]:严格的无菌技术,轻柔细致的操作,术后严密观察和及时正确的处理,在顺利完成多例阑尾切除的年轻医生中尤其应强化贯彻这种观念和思想。同时手术经验不足应引起足够的注意。严格要求把好术前、术中、术后关是减少再手术的关键。手术前重视诊断与鉴别诊断，综合分析,避免惯性思维,减少漏诊、误诊机会[7]，尤其注意与妇科疾病鉴别。手术中对异常情况正确判断非常重要，无把握时要请上级医生指导或参与手术。手术后严密观察,及时发现并发症 ，及时处理。我们的体会是：在临床工作中应当十分重视阑尾炎的鉴别诊断和术中发现的异常情况，麻醉满意显露充分，强调规范手术操作，术中发现疑难异常情况，应请高年资医生参与，及时处理，正确的手术操作、强调手术前准备和手术后处理是减少阑尾切除术后

再手术的关键。

参 考 文 献

［1］ 曹清文.阑尾炎再手术32例分析.现代临床医学2007,33(5):347-348.

［2］ 汪鸿有,赵兴.阑尾炎再手术21例临床分析.中国医学理论与实践,2005,15(12)：1782.

［3］ Ambjorsson E.Acute appendicitis:a sign of a colorectal carcinoma.J surg oncology,1982，20(1)：17.

［4］ 张伟超，薛东波，段秀庆，等.结肠癌误诊为急性阑尾炎22例分析.中国实用外科杂志,1998，18(11)：678.

［5］ 李祖怡，田卓平,杜宽航,等.阑尾切除术术后复发性阑尾炎.上海医学，1993，16(3)：162.

［6］ Fishma SJ,Pelosi L,Klavon SL,et al.Perforated appendicitis:prospective outcome analysis for 150 children.Spediatr Surg,2000，35(6):923.

［7］ 武万军.阑尾炎再手术20例分析.中国临床医药研究杂志,2004,127:13518-13519.