卒中单元中早期康复的认识和问题

【摘要】卒中单元是针对急性卒中病人综合性治疗和康复的医疗单元,循证医学证据表明卒中单元是目前脑卒中治疗的最有效措施，应该充分发挥祖国医学优势建立中国特色的卒中单元模式。

【关键词】卒中单元 早期康复

中图分类号：R743.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-314-02

卒中单元是一种管理模式，重点是急性期监护、早期康复相结合。不仅为脑血管患者提供肢体、语言、心理、认知等的康复治疗以及健康教育的服务。在卒中单元中进行正规治疗尤其是早期康复训练可促进中枢神经的功能重建,帮助患者适应环境,提高肢体的运动功能及日常生活活动能力,同时还可以消除患者的不良情绪,提高患者的社会生存能力。本文对卒中单元的发展、早期康复的方式以及卒中单元的优点和面临的问题做了阐述。

脑卒中患者只要在发病6 h内到达医院接受正规治疗,大多数都能挽救生命,但残酷的现实是,临床上沿袭下来的治疗归治疗,康复归康复的割裂或脱节的、不恰当的方法,仍使不少新发脑卒中患者留下本可以避免的残疾,生活不能自理的病患人群不断扩大,不论对个人、家庭还是社会,都是非常沉重的负担,建立卒中单元恰恰是解决这个问题的最好手段。卒中单元是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统,为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。

它是一个系统工程,核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。1950年北爱尔兰的Adams报告了有组织的卒中服务模式后，1990年美国医学界对卒中单元进行了首次系统综述，并且把重点从急性期监护转移到早期康复的概念上。我国近年来许多大城市的医院已经接受并运用脑卒中早期康复的概念,2004年4月我国“卒中中心建设项目”在北京启动，在我国不少地区建立了或正在建立“卒中单元”，我们医院在现有的条件下也进行了有益的尝试。

1 卒中单元治疗模式

脑卒中患者在神经功能损伤后,中枢神经系统在结构上或功能上具有代偿和功能重建能力,这是康复训练后运动功能恢复的理论基础。基于这种基本思想,在卒中单元中对患者进行组织化管理的同时给予康复训练指导。在弛缓期给予抗痉挛的预防治疗,如良肢位的摆放以及应用患侧重视原则。在患者病情平稳,神经系统症状不再发展48 h后，对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展等被动活动;避免出现关节挛缩、肌肉萎缩和骨质疏松。采用患侧的被动活动拍打等刺激方式,增强了患侧的感觉刺激输入,降低了患者对偏瘫肢体的忽略现象。另外,通过对偏瘫肢体关节的无痛范围的活动,既防止关节活动范围低下,又促进患侧肢体的血液循环,同时对健侧肢体的训练促进了其对患侧肢体的恢复。在痉挛期进行上肢分离运动及控制能力训练,下肢床上桥式运动训练,同时训练健侧肢体,逐步进行转换,被动、主动翻身训练,坐、立位平衡,躯干控制,患侧肢体负重运动;恢复期进行患肢的精细协调训练,步行训练,上下楼梯训练,日常生活能力训练。通过反复进行翻身、坐位、立位、步行训练,输入正确的运动模式,经传入、传出冲动的反复刺激在病灶周围形成新的神经通路,充分发挥中枢神经的代偿作用,从而建立肢体由高级中枢控制的运动模式。通过各种日常生活活动能力训练,可建立随意的、协调的、分离的正常运动模式,提高患者的日常生活能力。对失语患者需加强言语康复训练，以促进神经功能恢复。针对卒中患者较易出现的抑郁、焦虑等心理反应,帮助患者稳定情绪,走出心理误区,建立良好心态,疏导其家属安慰体贴患者,避免不良刺激,并以恢复较好的患者为示例,鼓励患者主动参与康复训练,提高了对康复的依存性。

2 卒中单元的优点

从医学治疗管理学角度来看，采用小组形式的工作方式，这种小组工作较为系统，便于医疗人员系统地观察病情，完成便准话的评定，采用卒中单元模式时，也对监护人员进行相关的教育，同时也不断对康复人员进行进一步教育，尤其是在病房内即可进行康复治疗，更重要的是家属可参与康复治疗中。从康复参与医疗形式看，采用多个专业人员组成康复小组进行治疗，可以通过每周评定会的形成互通信息，明确患者障碍改善情况，制定合适的治疗计划，确定合适的治疗计划，确定可实现康复目标。康复治疗中更加体现了护士和多个专业构成康复小组成员的紧密结合，尤其体现了康复治疗的多个专业互相结合的工作特点。卒中单元模式中，也强调陪护参与康复治疗，甚至陪护常规参与小组会议，当然这种陪护应有接受康复教育的基础。

参与的工作人员包括致力于脑卒中临床治疗的临床医生，致力于脑卒中康复治疗的康复医生，致力于脑卒中临床护理的护士及致力于康复护理的护士。

在卒中单元的模式中，强调全面康复的工作特点。从早期进行运动疗法和作业疗法的针对治疗，使接受运动疗法和作业疗法的患者比例大幅增加，而且在卒中单元还可以尽早接受语言、认知等高级神经功能的评定，必要时有价值矫形器士及社会工作者的参与。

在卒中单元模式中，强调康复治疗的强度。合理并充分地使用运动疗法和作业疗法，保证充分的治疗时间与治疗强度，通过小组协同工作的形式，使得治疗对象无时无刻不在康复治疗措施影响之内。卒中单元这种治疗模式治疗脑卒中逐渐在国内兴起。通过我们近两年的尝试，早期康复的介入可显著降低患者的死亡率。卒中单元不延长住院时间,但却能增加患者存活、生活自理和在家中生活的比例。卒中单元患者并发症的发生率明显减低。通过早期康复能够产生良好的心理作用，增强患者康复疾病的信心，减少或避免悲观、抑郁、抵触治疗等不良情绪反应，降低病死率，降低医疗费用。从卒中单元中患者得到的是循证医学评价的系统的最佳治疗和康复，同时能防止与卧床相关的并发症，由于能提高存活者的生活质量，有效地减少了患者出院后的护理费及社会服务费用。

3 卒中单元的缺点和问题

由于医疗体制和社会保障体系的差别和制约,专业康复、护理人员的缺少，真正意义上的卒中单元发展缓慢。卒中患者能在卒中单元中治疗的比例在北欧、英国、加拿大、澳大利亚分别是80%、50%、31%、23%，在我国更低。 Bernhardt等观察发现,卒中单元的患者50%以上的时间躺在床上,约28%的时间坐在床旁,只有13%的时间做预防并发症和改善行走康复的活动;并且患者60%以上的时间一个人独处。这都是我们需要解决的问题。现有的医疗条件使得相当一部分的医务人员满足于药物、手术治疗，第三医学―康复医学知识的匮乏制约了我们的选择。

我们还需要解决：恰当处理与神经内科，神经外科、急诊科，介入科等科室的协作关系，真正建立卒中患者的绿色通道；后续康复以及家属相关知识的培训；符合国情的各地区合理指南的制定。如何建立具有中国特色的卒中单元，培养具备现代康复医学理论和技术的康复人才，避免大量的废用综合征、误用综合征、过用综合征，达到现有资源利用的最大化，仍将是我们长期面临的课题。

参考文献

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