基层医院急性心肌梗死的早期诊断与治疗对策

[摘要] 目的 探讨基层医院急性心肌梗死（AMI）的早期诊断与治疗对策。 方法 回顾性分析本院2000年6月～2005年6月收治的30例急性心肌梗死患者采取的诊治方法。 结果 2例患者因高龄伴心力衰竭、呼吸衰竭死亡，余28例治愈出院，治愈率为93.3%。 结论 早期诊断和治疗可缓解急性心肌梗死的临床症状，改善预后，降低死亡率，提高生命质量。

[关键词] 急性心肌梗死；早期诊断；治疗；治愈率

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）07（a）-0230-02

急性心肌梗死（AMI）在临床上并不少见，尤其在循环内科急危重症患者中更为常见。近年来其发病率出现增多趋势。本文回顾性分析本院2000年6月～2005年6月收治的30例急性心肌梗死患者的临床资料，就其早期诊断和治疗对策加以浅析，以积累工作经验，提高诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例急性心肌梗死患者中，男24例，女6例。门诊就诊入院26例，住院中发生4例。发病时自感心前区疼痛、胸闷、压榨感20例，上腹痛伴恶心、呕吐4例，左胸痛并向左肩部放散4例，心悸、无力、出冷汗2例。门诊入院患者就诊与发病时间间隔为2 h～2 d不等。既往有明确的高血压病史13例，冠心病病史15例，血脂异常及脂蛋白异常血症病史10例，糖尿病病史8例。全部病例均符合急性心肌梗死诊断标准。其中前壁急性心肌梗死7例，前间壁4例，广泛前壁9例，下壁4例，下壁合并前壁1例，高侧壁3例，心内膜下2例。30例AMI患者中，发生Ⅱ度房室传导阻滞者1例，伴心房颤动者4例，合并室性心动过速者1例，伴室性期前收缩者12例。心电图显示26例患者为Q波AMI，4例为非Q波AMI。心肌酶学检查相关酶值升高27例，酶值正常3例。

1.2治疗方法

30例急性心肌梗死患者入院后均采用了以硝酸甘油5～10 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注为主的治疗，疗程2～3周。同时辅以卧床休息、吸氧、心电及血压监护、清淡饮食、保持排便通畅，并解除疼痛，抗血小板治疗（以阿司匹林为首选），消除心律失常，治疗心力衰竭，营养心肌。予极化液疗法，极化液可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，利于心脏的正常收缩，减少心律失常，并促使心电图上抬高的ST段回到等电位线[1]。

2 结果

除2例患者因高龄伴心力衰竭、呼吸衰竭死亡外，其余28例均治愈出院，治愈率为93.3%。

3 讨论

急性心肌梗死是急性冠脉综合征（ACS）的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死[2]。临床表现：因心肌缺血缺氧刺激心脏内交感神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传到大脑皮质而产生痛觉，具体表现为持续的胸骨后剧烈疼痛，伴胸闷、气短、出汗、濒死感等。因坏死物质吸收出现发热，有时会有恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状。严重者出现休克，心衰或心律失常。致命的心律失常考虑是，心外膜动作电位穹隆非均匀性丢失，可通过局部再除极发生2相折返，产生RonT室性期前收缩，诱发多形性室性心动过速和心室颤动[3]。室性心动过速和心室颤动是急性心肌梗死患者致死的并发症。此外，心电图及心肌酶学可发生进行性改变。

对于AMI早期临床诊断问题分析如下：（1）既往有高血压、冠心病、糖尿病的患者，突感胸闷、胸痛、气短，并持续加重，含服硝酸甘油无效者，应想到AMI的可能；（2）持续性心前区疼痛或胸痛，伴气短、出汗、濒死感，特别是难以忍受的疼痛应考虑AMI的可能；（3）由于疼痛放散，牵涉可能出现牙痛，颈、肩、臂部疼痛而无相应的体征应考虑AMI的可能；（4）对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明者，应高度怀疑AMI；（5）由于疼痛剧烈，迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足常出现频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，应想到是否发生AMI。AMI早期心电图改变对诊治非常重要，心电图表现为高而尖的T波、ST段的抬高、病理性Q波都提示AMI的可能。此外，心肌坏死标记物增高，包括肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天门冬酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）等升高也应考虑AMI之可能。综合临床症状、体征、心电图、心肌坏死标记物的动态变化以早期确定AMI的诊断。对已确诊或疑诊为AMI的患者应及时抢救治疗。让患者就地休息，保持安静，吸氧，解除疼痛，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，行心电监护[4-5]。在基层医院应用硝酸甘油静脉点滴治疗是较为安全有效、方便可行的措施，硝酸甘油可扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量，还能扩张周围血管，减轻心脏的前后负荷。但必须密切观察血压和心率的变化，调整适当的浓度、速度[6]。30例患者中同时使用了极化液或苦碟子注射液等以加强疗效。30例AMI患者中合并室性早搏者，首选利多卡因进行治疗，室性期前收缩得到了纠正，过缓型心律失常用阿托品治疗效果较好。合并心力衰竭者，特别是急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，患者疼痛严重时，可考虑使用哌替啶，以解除疼痛，缓解紧张情绪，也可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷。

总之，在基层医院，在没有凝血化验检查监测下，在没有冠状动脉造影的先进检查设备下，在无法开展溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术的治疗下，早期发现急性心肌梗死患者，对于病情危重者，应及时转入上级医院治疗；对于经济有困难或过了溶栓的时间窗，患者不愿意转院的就地进行监测和保守治疗。这样不仅能降低急性期死亡率，对缓解病情、改善预后、提高患者的生命质量都有积极的促进作用。

[参考文献]

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（收稿日期：2012-04-11 本文编辑：陈 俊）