腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术止血方式对患者卵巢储备功能影响

[摘 要] 目的：分析腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术中缝合和电凝两种止血方式对患者卵巢储备功能影响。方法：选取我院2012年5月―2015年5月收治的78例卵巢成熟畸胎瘤患者，按照随机数字表分为缝合组与电凝组，各39例。均行腹腔镜下剔除术治疗，并分别应用镜下缝合、双极电凝进行创面止血。比较2组患者术前、术后6个月卵巢储备功能变化。结果：电凝组手术时间、术中出血量均显著低于缝合组（P0.05），电凝组术后6个月FSH显著升高，E2显著降低（P

[关键词] 腹腔镜；成熟畸胎瘤剔除术；止血；卵巢储备功能

中图分类号：R737.31 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-081-03

DOI：10.11876/mimt201603030

卵巢成熟畸胎瘤是发病率仅次于上皮性肿瘤的一种卵巢生殖性肿瘤，恶变率约为2%～4%，体积较大的畸胎瘤破裂风险较高，故临床一般采取剖腹手术治疗，但针对体积较小、界限清晰且与周围组织无粘连的畸胎瘤，采取经腹腔镜剔除术有望发挥其创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势[1]。鉴于该病好发于及年轻妇女的特点，减少手术对卵巢储备功能的影响是研究的重点[2]。

腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术中，囊肿剔除后残床的出血几乎是无法避免的，而腹腔镜手术导致医生无法实施徒手盆腔止血操作，因此，如何在有效止血的前提下最大限度保护患者卵巢储备功能，一直是临床关注的重点所在[3]。本文就镜下缝合与双极电凝缝合的止血效果及对卵巢储备功能的影响进行了对照研究。

1 一般资料

1.1 病例资料

选取我院2012年5月―2015年5月收治的78例卵巢成熟畸胎瘤[4]患者，在患者及家属签署知情同意书后，按照随机数字表将其分为缝合组与电凝组，各39例。缝合组年龄24～39岁，平均（32.94±5.15）岁，平均肿瘤最大径（5.09±0.55）cm；电凝组年龄25～37岁，平均（3215±5.08）岁，平均肿瘤最大径（5.13±0.61）cm。2组患者年龄、肿瘤最大径等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准及排除标准

选取标准：1）单侧发病，无第二诊断，肿瘤性质为良性，术后无须应用激素治疗；2）年龄20～40岁，月经正常；3）随访时间≥6个月，随访资料完整。排除标准：1）有全子宫切除或卵巢手术史；2）有内分泌疾病或激素治疗史；3）有腹腔镜手术禁忌证；4）合并凝血功能障碍、恶性肿瘤或严重感染。

2 研究方法

2.1 手术方法

2组患者均接受腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术治疗。取头低臀高位，行气管插管全麻，建立11～13 mmHg气腹，常规置腹腔镜，以钝锐结合手法，剔除畸胎瘤，而后按照患者组别实施卵巢残床止血。缝合组：使用2-0可吸收线于卵巢创面低端进针，勾底缝合，重塑卵巢形态；电凝组：使用VP-35W等离子双极电凝头（日本Olympus公司）行双极电凝止血，无需对残余卵巢进行缝合操作[5]。止血过程中注意清洗，见创面自然卷曲即可，避免大面积电凝对卵巢组织造成的损伤[5]。手术操作均由我院同一医生完成。

2.2 观察指标

记录2组患者的手术时间、术中出血量。抽取患者术前、术后6个月月经周期第2～4 d静脉血，对其血清雌二酮（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）水平变化进行检测，检测方法为化学发光法，试剂盒均购自郑州安图科技生物工程有限公司。卵巢储备功能判断标准[6]：降低：FSH>15 IU/L，或E2>293 pmol/L，或FSH/LH>3.6；衰竭：FSH>40 IU/L。观察2组患者术后6个月时月经延长、月经量减少发生情况。

使用彩色多普勒超声检测2组患者术后6个月患侧、健侧窦卵泡数、搏动指数（PI）、基质血流收缩和舒张比值（S/D）及阻力指数（RI）差异[7]。

2.3 统计学分析

计数资料以（n/%）表示，χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P

3 结果

3.1 手术指标

电凝组手术时间、术中出血量均显著低于缝合组，差异有统计学意义（P

3.2 激素水平变化

2组患者术后6个月LH水平均未见明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），电凝组术后6个月FSH显著升高，E2显著降低，与术前比较，差异有统计学意义（P

3.3 超声检查结果变化

2组患者术后6个月患侧窦卵泡数显著低于健侧，电凝组患侧窦卵泡数亦低于缝合组，差异有统计学意义（P

3.4 月经变化

电凝组月经周期延长、月经量减少发生率显著高于缝合组，差异有统计学意义（P

4 讨论

卵巢成熟畸胎瘤首选手术剔除，手术导致的手术性去势成了临床关注的重点，特别是对于具有生育意愿的患者而言，在尽可能保留正常卵巢组织的同时，还应注重卵巢储备功能的保护[8]。

卵巢储备功能包括卵巢内留存卵泡的数量及质量。年龄、肿瘤直径、操作方法及术中止血方式等对患者术后卵巢储备功能均可造成影响[9]。为探究两种不同止血方式对患者卵巢储备功能的影响，本研究选取年龄、肿瘤直径相仿的患者，并保证手术操作由同一医师完成，意在排除其他因素对研究结果的影响。在手术指标的对比中，可以发现，双极电凝有着更好的止血效果，且较镜下缝合止血操作更为简便，在一定程度上使手术所需时间得以缩短。但在激素水平的变化中，我们发现电凝组术后6个月FSH显著升高，E2显著降低，缝合组激素水平均未见明显变化，与张军等[10]研究结果相同。FSH是一种由垂体促性腺细胞分泌的糖蛋白，其表达水平受下丘脑及卵巢分泌激素的正负反馈调节，并随月经周期出现周期性变化，是早期判断卵巢储备能力的标志信号之一，FSH水平的进一步升高可导致不排卵[11]。E2是血清中活性最强的雌激素，是维持女性第二性征及生殖功能的重要物质，其水平亦可随月经周期出现较大波动，故月经周期第2～3 d时检测血清E2水平，方可有效反映卵巢储备功能[12]。本研究电凝组患者出现FSH升高、E2降低，但参照临床标准判断，均未见卵巢储备功能降低或衰竭，本研究随访时间有限，未能对这一情况进一步探讨，有待今后大样本长期随访进行明确。

卵泡的质量和数量是维持卵巢功能的重要指标[13]。女性生育期内仅有400～500个卵泡完全发育成熟并排卵，故窦卵泡的减少不仅会导致FSH上升，还可导致卵巢内分泌功能受到影响，最终影响患者的生育能力[14]。在本次研究中，电凝组患者月经周期延长、月经量减少，提示其卵巢功能出现了一定程度的改变，表明双极电凝对卵巢功能的保护作用有限。究其原因，考虑与电凝止血过程中反复烧灼操作对残留卵巢皮质、卵巢功能造成了破坏有关[15]，而这一破坏往往是难以避免的。因此，在卵巢成熟畸胎瘤剔除术的止血过程中，我们建议选取镜下缝合止血方式，以最大限度降低对卵巢储备功能的影响。

综上所述，虽然双极电凝能够降低出血量、缩短手术时间，但其对患者术后卵巢储备功能的影响更为明显，不适合年轻女性尤其是具有强烈生育意愿女性患者的治疗。在今后的治疗中，建议以镜下缝合止血作为首选方式，以减轻机体激素水平变化，降低卵巢储备功能受到的影响。

参 考 文 献

[1] ALBORZI S，KERAMATI P，YOUNESI M，et al. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas[J]. Fertil Steril， 2014， 101（2）： 427-434.

[2] 史精华， 冷金花， 李孟慧， 等. 腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术对卵巢储备功能及生育的影响[J]. 协和医学杂志， 2011， 2（2）： 124-128.

[3] 胡文静， 杨新华， 艾星子， 等. 腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿手术对卵巢储备功能影响的研究[J]. 新疆医科大学学报， 2011， 34（8）： 855-859.

[4] DEB S，CAMPBELL B K，PINCOTT-ALLEN C，et al. Quantifying effect of combined oral contraceptive pill on functional ovarian reserve as measured by serum anti-Müllerian hormone and small antral follicle count using three-dimensional ultrasound[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2012， 39（5）： 574-580.

[5] LI CZ，WEI DY，WANG F，et al. Impact on ovarian reserve function by different homostasis methods during laparoscopic cystectomy in treatment of ovarian endometrioma[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi， 2013， 48（1）： 11-15.

[6] 简萍. 腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中电凝止血法对卵巢储备功能的影响[D]. 北京：首都医科大学， 2010.

[7] SOMIGLIANA E，BERLANDA N，BENAGLIA L，et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve： a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications[J]. Fertil Steril， 2012， 98（6）： 1531-1538.

[8] 黄雯， 朱瑾. 良性卵巢肿瘤术后对卵巢储备功能的影响[J]. 生殖与避孕， 2012， 32（11）： 771-776.

[9] MUZII L，LUCIANO AA，ZUPI E，et al. Effect of surgery for endometrioma on ovarian function： a different point of view[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（4）： 531-533.

[10] 张军， 周应芳， 李斌，等. 腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术不同止血方法对卵巢储备功能的影响[J]. 中华妇产科杂志， 2009， 44（8）：583-587.

[11] VAR T，BATIOGLU S，TONGUC E，et al. The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarian reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume： a prospective randomized study[J]. Fertil Steril， 2011， 95（7）： 2247-2250.

[12] SCHRAM CA，STEPHENSON AL，HANNAM TG，et al. Cystic fibrosis （cf） and ovarian reserve： A cross-sectional study examining serum anti-mullerian hormone （amh） in young women[J]. J Cyst Fibros， 2015， 14（3）： 398-402.

[13] HARADA M，TAKAHASHI N，HIRATA T，et al. Laparoscopic excision of ovarian endometrioma does not exert a qualitative effect on ovarian function： insights from in vitro fertilization and single embryo transfer cycles[J]. J Assist Reprod Genet， 2015， 32（5）： 685-689.

[14] MOHAMED ML，NOUH AA，EL-BEHERY MM，et al. Effect on ovarian reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomic hemostatic sutures during unilateral ovarian cystectomy[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2011， 114（1）： 69-72.

[15] SANCHEZ AM，VIGAN? P，SOMIGLIANA E，et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst： from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary[J]. Hum Reprod Update， 2014， 20（2）： 217-230.