肺型透析失衡综合征1例

1临床资料

患者，女，63岁，因"活动后劳累、气促1月"入院，既往有10年高血压、糖尿病病史。查体：P82/min、BP130/70mmHg，轻度贫血貌，双下肺呼吸音稍低，双下肺可闻及少量湿音。双下肢无浮肿。血常规WBC19.8×109/L、HGB73g/L，肾功能 BUN26.13mmol/L、CRE557.7umol/L。胸部CT：1.考虑双肺多发纤维化及感染改变，2.双侧胸腔积液，3.心影增大，心包积液。入院诊断：1.慢性肾功能衰竭 尿毒症期 肾性贫血，2.急性左心功能衰竭，3.肺部感染，4.原发性高血压3级 极高危组，5.2型糖尿病。患者入院前1周已于外院行右颈内静脉置管，并行血液透析治疗2次。入我院当日进入血液净化中心治疗（德国费森4008S透析机、FX8透析器、透析液流量500ml/min、血液流量200ml/min、低流量吸氧、治疗时间2h、超滤量1000ml）。患者上机5min后出现胸闷、气促、呼吸困难，BP155/80mmHg、HR105次/min、SPO280%、末梢血糖15mmol/L，查体双肺可闻及广泛湿音，予面罩吸氧、地塞米松注射液5mg静推，5min后症状无缓解，BP175/95mmHg、HR120次/min、SPO275%，予甲强龙40mg静推，5min后胸闷、气促、呼吸困难等症状加重，BP185/98mmHg、HR125次/min、SPO2 70%，立即予半卧位，硝普钠静脉微量泵入、呋塞米40mg静脉注射，经处理后患者症状逐渐缓解，血压、心率、氧饱和度逐渐恢复正常并完成透析治疗。

2讨论

根据临床表现透析失衡综合征（Dialysis disquilibrium syndrom，DDS）可分为脑型和肺型两种。王质刚提出血液透析可能引起的血浆尿素氮快速下降，可以导致肺淤血、肺水肿，其发生机制主要是由于尿素反渗透效应，导致肺/血渗透压梯度的形成，使水逆向流入肺组织，形成肺水肿。肺型失衡综合征患者透析前可无肺水肿和心衰，但透析后4～6h患者呼吸困难逐渐加重，甚至出现发绀、大汗淋漓、发生急性肺水肿。如果患者透析前有心衰、心肌病变或伴有明显的低蛋白、低钠血症，特别容易发生肺型DDS，如不采取有效措施，可死于急性左心衰[1]。本例患者入院前药物及透析治疗使病情得到一定缓解，但入院时仍存在肺部感染、心衰、胸腔及心包积液等因素，笔者制定透析计划时选用低通量透析器、缩短治疗时间、减缓血流量、予低流量吸氧等预防透析失衡综合征发生。但患者上机5min即出现胸闷、呼吸困难、心率增快、氧饱和度下降，查体双肺广泛湿音，笔者当时考虑透析引血及超滤可减轻心脏负荷，应使心衰症状得到缓解，不易发生心衰，故按首次使用综合征处理予糖皮质激素静推，但治疗无效、症状加重，继予半卧位减少回心血量，呋塞米利尿、减轻肺动脉高压，硝普钠泵入减轻心脏前后负荷等治疗后症状逐渐缓解，考虑患者上机后发生肺水肿、急性左心衰，为肺型失衡综合征。临床工作中应及时判断肺型失衡综合症的发生，根据病情变化及时处理，避免发生不良后果。防治措施：临床上透析失衡综合征主要以预防为主，对于首次透析或既往透析不充分的患者应予充分合理的诱导透析[2]，采取缩短治疗时间[3]、降低血流量、降低透析液流量[4]、采用低通量透析器[5]、高钠透析[5]等，并辅以静脉药物治疗，如予50%高渗葡萄糖[6]、白蛋白[7]、甘露醇[8]、高渗氯化钠、低分子右旋糖酐等，逐步过渡到规律性透析。规律透析患者应调整好干体重，限制钠盐和水摄入，严格控制透析间期体重增长。合理控制蛋白质摄入，避免毒素增长过多、过快，对高度浮肿的患者应增加透析频率[9]。已发生DDS，轻者予缩短透析时间、降低血流量及透析液流量、提高钠浓度等措施，多数可缓解，重者要即刻终止透析，同时静脉给予高张葡萄糖或高张钠（血压高者慎用），减轻脑水肿及肺水肿，并积极对症治疗，包括吸氧、使用解痉、镇静、抗心律失常等药物[10]。

参考文献：

[1]王质刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，2010；P682-683.

[2]黄斗全，刘加林.采用诱导期血液透析防治失衡综合征[J].贵阳医学院学报，2004，29（4）：352-354.

[3]曹华梅.透析失衡综合征的防治分析[J].临床合理用药，2010，3（7）：97.

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[5]李丽华.高钠透析预防透析后低血压46例次临床观察[J].临床荟萃杂志，2002，17（1）：18.

[6]丁兆霞，张成义.高渗糖对透析失衡综合征的防治体会[J].实用医技杂志，2005，12（2）：541.

[7]周希静，闫祝三.尿毒症的血液系统和神经系统表现及处理[J].中华肾脏病杂志，1994，10（5）：307-309.

[8]祝爱春，刘泽洋，刘政.甘露醇疗法在血液透析患者中的应用体会[J].医学与哲学，2013，34（475）：73-75.

[9]林淑华.25例血液透析并发失衡综合症原因分析及对策.中外医疗，2007（21）：51.

[10]史春红，胡茂春，孙瑶.浅谈血液透析失衡综合征防治体会[J].中国医药指南，2012，10（3）：187-188.