两种泪小管支撑物在泪小管吻合术中的临床比较

在眼睑外伤中常伴有泪小管断裂，90%以上发生在下泪小管，而下泪小管的导泪功能占全部导泪功能的75%［1］。其中重建泪小管通畅是其关键，选用合适的支撑物是保证手术成功、减少并发症的先决条件。2007年1月～2011年10月收治下泪小管断裂患者50例(50只眼睛)，在显微镜下寻找下泪小管断端后，分别使用硬膜外麻醉导管和泪道引流管作为泪小管支撑物，进行吻合术，取得较好疗效。现报告如下。

资料与方法

2007年1月～2011年10月收治下泪小管断裂患者50例(50只眼)，男31例，女19例，年龄3～75岁，平均402岁。受伤时间30分钟～13天。挫裂伤42例42只眼，撕裂伤8例8只眼，均伴有泪小管断裂。Ⅰ期吻合48例48只眼，Ⅱ期吻合2例2只眼。

手术方法：常规消毒伤口，2%利多卡因加1%肾上腺素作眶上神经、泪囊窝及伤口周围麻醉，鼻腔及下鼻道内1%丁卡因加麻黄素棉签表面麻醉及收缩鼻腔黏膜。在显微镜下寻找下泪小管鼻侧断端，探针确认后插入泪小管支撑物并进行吻合。A组用内置金属丝的硬膜外麻醉导管自下泪小点插入，经泪小管颞侧断端、鼻侧断端、泪囊、鼻泪管下达鼻腔，拔出金属丝，自鼻腔中勾出导管，上下两端用缝线环形结扎，并用胶布固定于面部。B组用两端内置金属探针的泪道引流管，一端由下泪小点探入，经泪小管颞侧断端、鼻侧断端、鼻侧断端鼻泪管下达鼻腔并勾出；另一端自上泪小管探入直达鼻腔并勾出，泪道引流管两端留合适长度结扎套环留置于鼻腔［2］。下泪小管两端断用5-0可吸收缝线间断对位缝合2针，缝合时不穿透泪小管管壁，使之对位密闭，1-0黑丝线缝合周围组织及皮肤、结膜并行内眦成形。术后常规使用抗生素及局部换药，7天拆线，术后3个月拔除泪小管支撑物。拔管后行泪道冲洗，1次/日共7天，以后1次/周共1个月。随访3～12个月，观察溢泪、泪道冲洗情况及有无并发症。

疗效判断标准：①治愈：无溢泪、泪道冲洗通畅；②好转：稍有溢泪、泪道冲洗通畅或部分通畅；③无效：仍溢泪、泪道冲洗不通畅。

结果

两组疗效。

并发症：A组下泪小点豁裂16例，下泪小点外翻2例，泪道冲洗不通2例。B组泪道狭窄2例。两组并发症比较，见表2。

讨论

泪小管吻合术是治疗泪小管断裂的唯一有效方法，术中寻找泪小管鼻侧断端最为关键。随着显微技术在基层医院的广泛使用，寻找泪小管鼻侧断端已不再是难题。如何在泪小管吻合术后重建并保持泪道通畅，如何选择泪小管支撑物材料来提高手术的成功率至关重要［3］。临床上有各种各样的材料，如丝线、肠线、静脉留置针管、自体静脉移植搭桥、硬膜外麻醉导管和硅胶管等。这些材料在术中找到泪小管鼻侧断端后植入泪道，起到重塑泪道、支撑泪道的作用。丝线、肠线过于细小且有异物感，容易感染，逐渐被废弃；静脉留置针管不易植入；自体静脉移植搭桥需扩大创伤。认为这些材料都不够理想。泪小管直径05～08mm，扩张后达15mm。硬膜外麻醉导管和泪道引流管管管径大小相当，管壁光滑，具有一定的硬度和弹性，麻醉导管外有刻度内置金属导丝，泪道引流管两端内置探针，可以顺利植入并保持一定的扩张性；生物相容行好，长期保留无不良反应。术后不定期滑动导管，可促使上皮细胞完整覆盖泪小管壁，使之上皮化。拔管后坚持泪道冲洗，可以更好的维持泪道的通畅性。

采用两种材料做为支撑物，尽管两组疗效率无差异，但其并发症发生率比较差异有非常显著性。使用硬膜外麻醉导管作为泪小管支撑物时，常发生下泪小管豁裂、下睑外翻等并发症。硬膜外麻醉导管较泪道引流管硬，植入后不易固定，需用缝线或胶布固定于颜面部，容易造成切割作用，使下泪小点豁裂或形成下睑外翻，这样不仅影响美观，而且在日常生活中极为不便。而泪道引流管两端内置金属探针，头部椭圆形膨大，这样插管时较硬膜外麻醉导管容易且不易形成假道。两端探针自上下泪小管探入，结扎套环留置鼻腔内，这样形成环形套管，具有很好的稳定性，隐蔽于鼻腔，不易脱落。管径柔软而有弹性，可以保持泪道的完整性并支撑泪道，术后仅内眦角处留有一小段环形硅胶管外露，不影响美观和舒适度，无异物感，更不会造成泪小管豁裂及下睑外翻。但需要2次自鼻腔中勾出探针，这样对初学者来说易造成鼻腔黏膜损伤。