新旧指南 四个不同

美国第八届预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会（JNC8）时隔10年，于2013年12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线了《2014美国成人高血压管理指南》。这份指南与2003年发表的JNC7有哪些更新，对我国高血压防治有何借鉴意义，诸多问题大家都十分关心，故而对这一新指南做一个解读十分必要。

――JNC8的任务与特色――

JNC8委员会于2008年由美国全国心肺血液病学会（NHLBI）任命，负责审阅和综合最新的科学证据，更新现有的临床建议，并对临床医生提供管理和控制高血压的最佳方法指导，以减少心血管事件和其他并发症的风险。新指南内容丰富，包含了9条推荐和一个治疗流程图。推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持，以帮助临床医生更好地治疗高血压。需要特别指出的是，委员会成员明确承认他们的建议不代替临床诊断，并强调高血压患者的处理决定需要结合临床特征和患者具体情况慎重考虑。新指南制定过程非常严谨、客观，且更具权威性，这对于提高医生诊疗效果、改善患者健康具有十分重要的意义。

――新旧指南的四不同――

该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。有专家认为，JNC8和JNC7最大的区别在于，与年轻人相比，对于老年人的降压目标设置是否应该更加保守（即，目标值设定得更高）。显然，JNC7目标血压更低。

1.方法不同

JNC8由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准，并由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT），接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组则根据标准草案拟定推荐意见。JNC7则由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计，推荐意见基于共识。

显而易见，新版指南的推荐意见临床证据更充分，也更有说服力。

2.治疗目标不同

JNC8对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值。JNC7对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和慢性肾脏病）的高血压患者分别制定降压目标。

我们不难看出，新版指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。

3.药物治疗不同

JNC8基于RCT证据推荐以下4类药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，并基于相应证据，对不同人种、合并慢性肾脏病和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物，专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格。

JNC7推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据，对合并有强适应证的患者（如糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物，并给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围。

新指南不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗，仅建议将噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB作为一线降压药物，这与2011英国国家健康与临床优化研究所（NICE）高血压管理指南一致。

4.涉及领域不同

JNC8对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。而JNC7基于文献回顾和专家观点，解决了血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压等多个问题。

江凤林

博士，中南大学湘雅三医院心内科副教授，副主任医师，硕士生导师，湖南省医学会医学科普与健康教育专业委员会委员，《中南药学・用药与健康》杂志副总编。从事心血管内科临床、科研及教学工作20年，在心血管疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，尤擅长于高血压、心律失常的防治及心脏康复。发表学术论文20余篇，主编《呵护心脏》《心血管疾病的防治》等专著4部，承担及参与课题5项，获省级二等奖1项、三等奖2项。