霰弹伤患者的救治体会

摘要：目的：总结霰弹损伤患者的临床救治体会，为临床进一步更好地治疗提供科学依据。

方法：分析我院2003年5月～2012年5月收治的45例腹部霰弹损伤患者的救治情况。

结果：45例患者术后并发创面感染3例，腹腔脓肿1例，输尿管狭窄1例，经积极治疗全部顺利愈合出院。

结论：霰弹伤对人体组织损伤较重，在手术中要明确诊断病情，注重探查，采取合理的治疗方案，确保患者预后良好。

关键词：霰弹伤救治

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0098-02

随着社会的发展，火器伤尤其是民用猎枪伤日渐增多，需引起我们的广泛关注。霰弹伤作为和平时期常见的火器伤一般多为近距离射伤（射击距离3m内），其特点是损伤严重，具有毁损性，伤道入口单一，体内呈散射状多个弹丸并伴有多种异物，并伴有神经、血管、骨与关节的损伤，临床治疗较困难[1，2]。我院自2003年5月～2012年5月收治45例腹部霰弹损伤患者，现将救治体会总结如下：

1临床资料

1.1一般资料。我院2003年5月～2012年5月收治腹部霰弹损伤患者45例，包括男43例，女2例，年龄17～52岁。1例为猎枪走火所致，其余均为近距离枪击腹部伤。弹丸多数为铁珠或钢珠，少数为铁砂，散布范围12～25cm，伤道入口深度2～8cm。射伤后至就诊时间1小时内12例，8小时内19例，16小时内11例，24小时内3例。有腹膜刺激征1，8例，伴休克2例。其中腹腔穿刺18例，抽出血性或粪性液体10例。均行X线检查发现膈下游离气体者10例，均见散在金属异物影。

1.2治疗情况。对2例休克者先对其行抗休克治疗。所有患者均注射1500单位破伤风抗毒素，静脉补液治疗并加入适量抗生素。所有患者均需剖腹探查，对患者做好充分积极的术前准备，并静脉滴注抗生素。术中发现多处小肠穿孔38例，一处小肠穿孔4例，结肠穿孔4例，胃穿孔2例，脾破裂2例，肝破裂1例，肾破裂1例，输尿管损伤1例，子宫损伤1例，胰腺损伤1例（首次手术探查遗漏）。对复合伤中腹内脏器轻度挫伤及血肿均未统计。对小肠穿孔密集的肠段行部分切除后端端吻合术9例；脾切除2例，缝合修补1例；胃、肝均行原位缝合；结肠单纯修补4例，修补加小肠浆肌袢覆盖2例。输尿管修补支架管引流1例，腹腔彻底冲洗。腹壁弹道清创包扎。术后用甲硝唑或替硝唑加广谱抗生素治疗。

2结果

45例患者术后并发创面感染3例，腹腔脓肿1例，输尿管狭窄1例，经积极治疗全部顺利愈合出院。

3讨论

本组45例腹部霰弹伤病例均需手术治疗。霰弹伤对机体的损伤严重，合并症较多，因此手术前应对患者做出伤势的明确诊断，并加强抗休克、抗感染治疗，及早手术。但是少数病例因弹丸体积小，分布散在，腹内损伤脏器破口小（除血管损伤外），早期症状轻微，临床诊断较为棘手，易出现漏诊、误诊。此外，对创口不在腹部（如骶尾部、臀部、会）的霰弹伤需高度怀疑腹腔是否存在内脏器伤，反复对比腹部体征，放宽剖腹探查指征。本组有2例行非手术治疗过程中因腹膜刺激征加重而转手术治疗。术前腹部X线片检查金属异物位置有助于进一步估计损伤脏器。腹部霰弹伤虽以多脏器伤或同一脏器多处伤多见，但因体积小，伤情轻，手术应以修补为主。本组仅行小肠部分切除术9例和脾切除术2例。手术中应彻底冲洗腹腔，放置有效引流物，并另戳孔从腹壁引出。手术时应注意以下几点：①切口选择：因难以确定脏器伤的具体部位，腹部火器伤行剖腹探查时应以正中及旁正中切口为佳。火器伤往往为多个器官损伤，不同于撞伤或刀伤，自伤口扩延以探查切口易将细菌携入腹腔，造成外源性感染，也是违背探查原则的。②有序探查：手术应遵循“简单、快速、有效、先止血后修补”的四项基本原则，进行腹部探查的首要步骤应以止血为主，将血凝块聚积处作为探点，对有活动出血的脏器或血管优先予以修补或切除，然后按小肠、结肠、胃及实质脏器和腹膜后脏器逐一探查。③重点探查：因腹部霰弹伤穿透性强，弹丸体积小，穿孔较小，且纤维素样渗出物覆盖空腔脏器易被覆盖不易被发现，因此，我们对肠段重点采用肠钳夹闭下段，从上挤压肠管，检查有无漏气漏液现象，并检查系膜缘肠壁穿孔是否被系膜或血肿覆盖，若发现一侧有穿孔应立即检查对侧是否出现穿透伤[3]。对腹膜后尤其是小网膜囊处是否存在积液、血肿、黄染应仔细探查。本组1例病例在关腹前再次检查时发现小网膜囊处小血肿，进一步探查发现胰腺有损伤，予以清创引流。④合理处置：霰弹伤直接损伤较小，因此手术时不论空腔脏器或实质脏器多以修补为主。小肠肠管裂口

通过对45例霰弹伤患者的积极救治，总结腹部霰弹伤特点：①霰弹伤穿透性强，弹丸体积小，数目较多，可致多部位损伤。②小肠穿孔者居多，本组术中发现多处小肠穿孔38例，一处小肠穿孔4例，且伤势以多处穿孔或多脏器复合伤多见。③霰弹伤早期临床症状症状轻微，本组患者入院时仅2例患者休克，这可能与穿孔少，腹腔出血少以及及时就诊有关。④和平时期霰弹伤与战时火器伤不同，战时环境恶劣，伤员体力消耗大，缺乏营养，医疗救治条件差，故伤后多伴有全身症状，伤口感染率较高。而霰弹伤弹丸体积小，速度慢，以直接原发弹道损伤为主，伤后医疗条件较好，愈后相对较好。

霰弹伤对人的伤害常常为故意近距离性伤害，对机体组织损伤严重，可造成多部位的损伤。因此临床上针对此类患者需明确诊断病情，采取合理的治疗方案，确保患者预后良好。另外，社会需控制霰弹猎枪和子弹的生产销售，加强对私人拥有霰弹猎枪的管理以预防和减少霰弹猎枪伤。

参考文献

[1]胡孝蔽，李大廉，郑世伟，陈仁亮，黄志远.44例近距离霞弹伤闭式冲洗引流治疗报告[J].创伤外科杂志，1999，1（3）：177～178

[2]焦峰，王发恒，李向阳，赵一奇，周大勇，丁友宏.腹部霰弹伤的救治体会[J].东南国防医药，2004，6（6）：429-430

[3]朱家胜，芮景，武建，等.62例腹部枪弹伤救治分析[J].中华创伤杂志，2003，19（2）：117～118