治疗动脉损伤心得

动脉损伤的主要原因是膝关节脱位,股骨下端或胫骨上端骨折,窝挤压伤和锐器伤,动脉损伤动脉结扎后小腿坏疽达95%以上[1]。现将我们收治23例动脉损伤的治疗经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例患者,男21例,女2例,年龄9~61岁,平均29岁,股骨下端骨折合并动脉损伤6例,胫骨上端骨折合并动脉损伤8例,锐器伤5例,窝挤压伤3例,热贯通伤1例。

1.2 损伤类型 动脉完全断裂7例。不完全断裂16例,其中动脉内膜剥脱4例,动脉内膜和肌层断裂外膜连续性存在,损伤段变细11例,动脉内膜节段性多处环行裂伤1例。

1.3 治疗结果 本组13例早期行动脉损伤修复,伤肢功能恢复正常,4例伤后12 h以上修复动脉,小腿肌肉有不同程度坏死,虽保住了肢体,但感觉和运动功能受到严重影响。6例保守治疗超过48 h,致小腿肌肉广泛坏死而截肢。

2 讨论

2.1 动脉损伤的诊断 动脉损伤分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有锐器刺伤史,伤口大量出血,肢体远端苍白,足背动脉和胫后动脉搏动消失,即可做出诊断。闭合性损伤多为动脉内膜损伤,要与动脉受压鉴别。股骨下端或胫骨上端骨折、膝关节脱位和窝挤压伤,膝关节以下早期苍白,晚期青紫,足背动脉和胫后动脉搏动消失,膝关节脱位或骨折复位后肢体远端缺血症状仍无改善者要高度怀疑动脉损伤,有条件要做彩色多谱勒探查,或动脉造影明确诊断,核素扫描亦可作为本病的检查方法。

2.2 动脉损伤的治疗 动脉损伤一经确诊要尽早手术修复,开放性动脉损伤出血较多,本组输血量为1500~3000 ml。首先用止血带控制出血,输血补液纠正休克,急诊清创吻合动脉。闭合性动脉受损多为血管内膜损伤,血管内血栓形成,出血较少。在气囊止血带控制下进行动脉吻合术。做窝部“S”形切口暴露动脉。如有股骨下端或胫骨骨折者选用简单有效的内固定。动脉缺损3 cm以下者,向上下游离一段动脉,屈膝位吻合动脉。动脉损伤大于3 cm者,行对侧大隐静脉移植术。本组直接吻合13例,大隐静脉移植2例。

术后行长腿石膏托固定防止吻合口撕裂。动脉损伤超过6 h者术后要严密监测肾功能,用激素、碱性液体保护肾脏。

动脉内膜节段性多处环行裂伤是动脉损伤的一种新类型,术中不易做出正确判断。本组有l例膝前重物砸伤致股骨下段粉碎性骨折合并动脉断裂。手术固定骨折,吻合动脉,通血后肢体远端血运良好。术后3 h出现血管危象,行手术探查证实损伤的动脉内血栓形成。如此反复3次探查吻合动脉,都因血管内血栓形成,小腿肌肉坏死而截肢。截肢后解剖发现8 cm长一段动脉有6处内膜节段性环行裂伤。这就揭示我们如遇到动脉严重牵拉伤者要想到动脉内膜多处环行裂伤。

动脉损伤截肢率很高,这是由于动脉在膝关节处分支较细,血管网不发达,伤后侧支循环不能满足小腿和足部血液供应,导致肢体缺血坏死。动脉损伤的早期诊断及时修复是保全下肢功能的关键。闭合性动脉损伤延误诊断的原因是动脉内膜损伤后,动脉内血栓形成是渐进性的;再因膝关节周围动脉网存在有少量动脉血应小腿和足部,故伤后肢体远端仍有血供;还有多普勒探查将静脉血流回声误认为动脉血流回声(本组有2例将静脉血流回声误认为动脉血流回声)。我们体会到股骨下端或胫骨上端骨折,膝关节脱位或窝挤压伤后出现肢体远端血运障碍者,膝关节脱位或骨折复位后肢体远端血运障碍不缓解者要立即进行动脉探查术。

参 考 文 献

[1] 河北医学院人民解剖学编写组.人民解剖学.人民卫生出版社,1980:1039.