Solitaire AB支架取栓治疗急性大脑中动脉闭塞的疗效及TCD分析

摘要：目的 探讨solitaire ab支架取栓治疗急性大脑中动脉闭塞的疗效及安全性，并分析经颅多普勒（tcd）的检测价值。方法 回顾性分析采用Solitaire AB支架取栓治疗急性大脑中动脉闭塞患者16例的疗效，并分析手术前后TCD的检测结果。结果 ①急性大脑中动脉闭塞16例患者均采用Solitaire AB支架取栓成功，取栓次数为1～3次，平均取栓时间（23±8）min。从发病到获得再通时间：10例患者为4～6h，6例患者为6～8h。其中有1例患者术后头颅CT示有少量渗血，术后恢复良好，无相关并发症。入院时NIHSS评分（10.82±5.89）与出院时NIHSS评分（7.39±3.21）比较，具有统计学差异（P0.05）； ②12例患者术前沿患侧大脑中动脉水平未探及明确血流信号，4例可探及微弱血流信号，术前PSV（ 25.3±10.8）cm/s；对所有患者患侧大脑中动脉行TCD检查：术后24h，PSV（140.2±22.3）cm/s）、术后1个月PSV（141.5±25.6）cm/s，术后3个月PSV（140.9±22.7）cm/s，术后较术前有统计学差异（P0.05）。结论 Solitaire AB支架取栓治疗急性大脑中动脉闭塞可使闭塞血管再通，有效改善预后，TCD适用于该手术术前的筛检和术后的随访、疗效评估。

关键词：Solitaire AB支架；取栓；大脑中动脉；TCD

中图分类号：R741 文献标识码：A

临床上颅内大动脉栓塞引起的脑梗死非常凶险，致死率和致残率高，既往多采用静脉及动脉内药物溶栓的方法，但是溶栓存在治疗时间窗小，并发症多等不利因素，也难以达到理想的疗效[1-2]。如何在神经细胞损伤达到不可逆之前，迅速、安全地使闭塞血管再通、血流重建，是治疗缺血性卒中的主要目标[3]。对于大动脉栓塞引起的缺血性卒中，机械取栓可有较高的血管再通率和较长的时间窗，已在近年逐步应用于临床，我们回顾性分析了我院神经介入中心使用新型Solitaire AB支架取栓治疗急性大脑中动脉闭塞16例，效果较好，并在手术前后进行经颅多普勒超声（Transcranial Doppler TCD）检测，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月～2014年12月湖北省中山医院神经内科收治的急性大脑中动脉闭塞患者16 例，其中男性9例，女性7例，年龄49～80岁，平均（65.3±10.5）岁。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①年龄≤80岁；②有明显的神经功能障碍，美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIH Stroke Scale，NIHSS）≥3，逐渐加重且持续1h以上；③CT检查排除脑出血或其他明显的颅内疾病。弥散加权图像（Diffusion weightimage，DWI） 提示仅部分供血区梗死，磁共振血管成像检查（Magnetic resonance angiography，MRA）及脑血管造影（Digital subtraction angiography DSA）提示大脑中动脉无显影；④无出血倾向；⑤患者家属签署同意书。排除标准：①NIHSS≥22分；②2个月内有手术或外伤史；③重要脏器功能障碍或衰竭；④治疗前收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。

1.3检查方法 ①患者入院后均予头颅CT平扫，排除出血及未见明显低密度病灶后，再行头颅核磁共振：（Magnetic Resonance Imaging MRI）、弥散加权图像DWI、磁共振血管造影MRA，确定为大脑中动脉闭塞后，即送患者到神经介入室行全脑血管造影术并进一步明确脑血管情况；②TCD检查，所有MCA闭塞患者均在术前及术后24h，术后1个月及术后3个月，采用德国DWL公司MultiDlpl2机行TCD检查，该检查由具有3年以上有TCD操作经验的神经科医师操作完成，经颞窗探测双侧大脑中动脉，重点检测记录患侧大脑中动脉（Middle cerebral artery，MCA）收缩期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）。

1.4治疗方法 对14例急诊入院的患者采用局部麻醉，2例患者因烦躁配合不好采用了全身麻醉。先全身肝素化，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F导管鞘 ，将6 F导引导管常规放置到患侧颈内动脉，使其头端平颈1椎体。在0.356mm（0.014英寸）微导丝导引下，将Rebar-18微导管送入责任动脉闭塞段，尽量置于远端，经微导管将Solitaire AB（4mm×15mm或4mm×20mm；ev3公司，美国）置入闭塞动脉内，释放支架，使支架张开，将支架与微导管一起回撤，回撤支架时，需停止导引导管内的液体滴注，并需助手回抽导引导管形成逆流，常需反复2～3次才能取栓成功。当造影显示MCA通畅，血流恢复后停止取栓。取栓完毕即刻行DynaCT（西门子DSA，德国）检查有无颅内出血。

1.5 疗效评估及随访 对比患者术前NIHSS评分及出院时NIHSS评分，所有患者均需在术后24h、1个月、3个月行TCD复查。

1.6统计学分析 统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用配对t检验。

2结果

2.1急性大脑中动脉闭塞16例患者均采用Solitaire AB型支架取栓成功，取栓次数为1～3次，平均取栓时间（从微导管进入导引导管到血管重新开通）为（23±8）min，即刻造影显示MCA再通。其中10例患者从发病到获得再通时间4～6h，6例患者从发病到获得再通时间6～8h。其中有1例患者支架取栓后头颅CT显示有少量渗血，考虑因再灌注损伤所致，术后逐渐吸收恢复良好，无相关并发症。入院时NIHSS评分（10.82±5.89）与出院时NIHSS评分（7.39±3.21）比较，具有统计学差异（P0.05）。

2.2所有患者在支架取栓术前、术后24h、术后1个月，术后3个月均行TCD检查，12例患者术前沿患侧大脑中动脉水平未探及明确血流信号，4例可探及微弱血流信号，经DSA证实为急性闭塞，术后24h、术后1个月、术后3个月TCD可见患侧MCA血流信号正常，见表1。

3讨论

Solitaire AB型支架一侧完全开放，同时具有闭合和开放网孔的设计，保证了其良好的输送能力和较高的径向支撑力，具有可塑性强、操控性好，术中可反复释放及回收的特点，常用于辅助颅内动脉瘤的栓塞治疗，此外它可在展开的状态下包裹血栓或压碎血栓，回拉过程中能够取出全部或部分血栓，明显提高了急性颅内大动脉闭塞的再通率，因此近年将它运用于颅内大动脉闭塞所致的急性脑梗死的机械取栓治疗，特别是超过溶栓治疗时间窗、溶栓治疗失败或者有溶栓禁忌的患者[4]。另外，Solitaire AB支架取栓与药物溶栓治疗相比，能显著提高血管再通率，尤其对颈内动脉末端、大脑中动脉等大血管的血栓或栓塞疗效更佳。多项研究显示，Solitaire支架取栓术治疗大动脉闭塞所致的急性脑梗死，有较高的血管再通率，能够快速挽救处于缺血半暗带的脑细胞，改善患者的临床预后[5-6]。一项大型荟萃分析显示，静脉溶栓的大血管开通率不足30%，而支架取栓术的再通率为93.3%（Thrombolysis in myocardial infarction TIMI 2～3级）；术后90d时，49.2%的患者（Modified Rankin Scale？MRS）评分为0～2分，其平均死亡率为17.4%[7]。近年来部分学者认为在静脉溶栓失败后采取球囊或者支架辅助手段，或者直接二者联合使用能提高再通率，扩大时间窗达到8h[8]。机械取栓治疗的时间窗前循环梗死可达6～8h，后循环梗死可延长至24～48h，故Solitaire AB装置等机械取栓方法在延长时间窗上具有明显优势[9]。对于超过静脉溶栓时间窗的患者，能否使用支架取栓治疗，国内学者认为若侧支循环存在代偿，仍然可避免缺血加重[10]。

本组16例急性大脑中动脉闭塞患者采用Solitaire支架取栓术治疗，均成功使闭塞的大脑中动脉再通，其中有1例患者支架取栓后头颅CT显示有少量渗血，考虑因再灌注损伤所致，术后逐渐吸收恢复良好，无相关并发症，安全性较高。出院时NIHSS评分与入院时NIHSS评分相比有明显差异，有效改善患者的神经功能，反映该治疗的疗效较好。6例患者从发病到获得再通时间6～8h，反映对于那些超过溶栓时间窗的大脑中动脉急性闭塞患者，运用SolitaireAB支架取栓治疗可能让闭塞的血管再通，值得临床推广。但是为避免再灌注损伤，我们主张支架取栓的时间窗控制在发病8h以内为宜，并且在严格筛选病例的情况下适当推广，并需严格进行操作医师的技术培训，注意减少术中技术性风险及术后再灌注脑损伤等并发症 。

对这16例急性大脑中动脉闭塞的患者，我们在支架取栓前后还进行了TCD检查，其中12例患者表现为MCA主干走行区检测不到血流信号，符合急性闭塞的表现，另有4例患者可探测到微弱的血流信号，考虑为MCA分布的皮层由大脑前动脉（Anterior cerebral artery ACA）及大脑后动脉（Posterior cerebral artery PCA）的皮层软脑膜支代偿所致。术后24h、术后1个月、术后3个月TCD可见患侧MCA血流信号正常，一方面反映闭塞的血管获得了再通，支架取栓的疗效较好，另一方面反映它们在术后3个月内未再出现狭窄和闭塞，可进一步监测术后的疗效。TCD检测大脑中动脉狭窄敏感性、特异性、准确性均较高，国内外研究表明TCD可间接判断大脑中动脉病变，TCD与脑血管造影DSA比较狭窄检测率特异性86.1%，敏感性97.1%，TCD对颅内狭窄的检查能起到很好的筛查作用[11]。虽然 DSA是检查脑血管的金标准，但DSA毕竟有创、较贵，而TCD通过超声波检测颅内血管血流速度及变化，具有无创、经济、易重复的优点，适用于Solitaire支架取栓治疗大脑中动脉闭塞术前的筛检和术后的随访及疗效评估。

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