浅谈瘢痕子宫妊娠分娩

摘要：探讨瘢痕子宫对分娩的影响以及再次妊娠分娩方式的选择。

关键词：瘢痕子宫 分娩 方式选择

近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式的选择已成为目前产科突出的问题。

1.瘢痕子宫对妊娠分娩的影响

1.1瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。有以下情况：①剖宫产或子宫切开;②妊娠子宫破裂或子宫穿孔后子宫修补术;③肌瘤剔除术，切口接近或达到内膜层，留下薄弱部分等，再次妊娠时均易发生子宫破裂。。

1.2瘢痕子宫再次妊娠对母儿的主要影响：

（1）子宫破裂：由于子宫存在瘢痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂，其中剖宫产瘢痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因。

（2）产后出血：子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。

（3）前置胎盘：由于瘢痕处蜕膜发育不良，加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增高。

（4）并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症及早产及新生儿病率及死亡率增加。

2.分娩方式选择

2.1影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素主要有以下几点：①一旦发生子宫破裂后果极其严重，为减少医疗纠纷，临床医生对瘢痕子宫有手术倾向，在交待病情中常侧重于子宫破裂的可能，使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。②前次剖宫产后瘢痕子宫的孕妇，本次妊娠时要求绝育率达67%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征，因此对要求绝育的患者，医患双方都有剖宫产手术倾向性。③手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的安全性得到患者及其家属的认可，无疑使剖宫产率升高，也影响了瘢痕子宫孕妇足月妊娠的阴道分娩率。

2.2瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：总结其利弊如下：①再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产妇产后子宫收缩力增强，有利于恶露排出，子宫复原，减少产后出血。②阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。③瘢痕子宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，临床上再次剖宫产术中因腹壁与子宫粘连无法剥离而经腹延长切口的病例屡见不鲜，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。此外，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位的机会，临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位的报道。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。④由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难;又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，更增加了取头的难度，同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病;分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少;免疫球蛋白G（IgG）在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力[1]。⑤多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。但是，并非所有的瘢痕子宫妊娠都可选择阴道分娩，应严格掌握适应证。

2.3阴道试产适应证[2]：①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥除术未穿透黏膜层。②前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，距前次手术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年[3]。但并非年限越长瘢痕越牢固。有研究发现术后0.5～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后2～3年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。④此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。⑤试产过程中产程进展顺利。⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。⑧辅助检查提示子宫下段延续性好，无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。

2.4剖宫产选定的条件：前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠距前次手术

3.围产期管理

3.1孕期管理：①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。②做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局;通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常;完善各项化验;B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕妇入院后进行宫颈评分，若Bishop评分

3.2产程管理：①对于阴道试产的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理。观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，这是反映子宫下段能否耐受伸展比较敏感的指标。如果出现产程进展不顺利，活跃期延长或停滞，必须立即行阴道检查。开放静脉通道，配血备用，持续胎心监护，有条件应做宫内压测定。②无头盆不称的情况下宫颈注药或静推安定，出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫须立即剖宫产。③催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。④第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂[4]。⑤产后检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产道，避免软产道裂伤漏诊。

近年来，有许多针对应用现代检查手段诊断子宫瘢痕状态的研究，目前较为常用且比较可靠的辅助检查手段有宫腔镜和超声诊断，对预测再次分娩结局及降低重复剖宫产率有重要意义。

综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。医务工作者对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。在保证母婴的共同安全的条件下最大限度地提高阴道分娩率。

参考文献：

1邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛2009，l3（5上）.

2刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健杂志，2008，23（6）：869-870.

3张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例[J].中国现代医生，2009，47（26）.

4刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨[J].基层医学论坛，2008，12