各种记录卡临床规范应用

摘 要 目的：规范各种记录卡书写质量，提高护理质量，加强临床病人的治疗护理，及时发现并处理护理、治疗过程中出现的各种问题，体现“以病人为中心”的护理理念。方法：自2005年2月在全院实行各种护理治疗观察记录卡。结果：1年多的临床应用，有效地改善了服务态度，减少了护患纠纷，提高了病人满意度，保证了输液质量。结论：规范各种护理、治疗记录卡书写质量管理，是提高护理质量的重要措施之一。

关键词 记录卡 临床应用 质量管理

我院自2005年2月在全院实行了各种护理、治疗记录卡，既可以记录病人在接受各项护理、治疗和护士的巡视情况，又可以快速查明病人所用费用。当然，各种记录卡的应用加大了临床护士的工作量，但是在医疗纠纷大幅上升，医患关系比较紧张的今天，能够尽可能地减少医疗纠纷。

记录卡的应用与管理

应用：以输液为例，前1天在医生查房后所改医嘱，治疗护士转抄处理，处理核对无误后，打印输液观察记录卡。治疗护士输液时将输液观察记录卡带至患者床旁，挂于输液瓶边，输液操作结束后及时在观察卡上记录执行时间和签名，查看输液滴数并签名，如有特殊液体需要调节滴数的，应重新注明滴数。患者输液完毕，由责任护士注明输液结束时间并签名，并嘱其本人或其家属在记录卡上签名后将记录卡收回，并由专人保管、保存1年。

管理：护理部对所有治疗护理记录卡的记录、执行内容进行了规范和质控标准，并组织质控小组定期不定期对我院临床科室执行情况进行监督检查。检查发现在执行环节中存在的一些问题，护理部及时分析问题所在并指定相应对策，使护理质量管理这项工作得到真正有效地落实。

讨 论

记录卡的应用体现了“以患者为中心”的整体护理理念，增加了患者及家属了解治疗用药的机会，督促护士严格执行“三查七对”制度[1]。

实行输液观察记录卡后，治疗护理各个环节都有了签名，责任分明，细化了过程管理能力，及时纠正错误，提高医疗质量，大大降低了差错事故的发生[2]。

提高了治疗质量：在治疗护理过程中通过巡视病房，能及时发现并处理治疗护理过程中出现的问题，克服了过去由病人找护士处理问题的现象。同时，护士对病区每位患者的治疗情况做到心中有数，及时提供病人病情依据[3]。

提高了病人的满意度：使用各种记录卡以来，巡视病房的自觉性明显提高，消除了病人及其家属的顾虑，有效提高了病房管理质量，病人的表扬多了，批评少了，满意度由使用前的90%(不合格)提高到99％，甚至达到满意度100％。

参考文献

1 陈敏鹃，凌桂萍，张燕．输液输血巡回记录卡的临床应用．华北煤炭医院学报，2003，11(5)：779

2 王运利．输液巡回记录卡在病房的临床应用．中国实用护理杂志，2005，21(12)：43

3 郜爱青．输液观察记录卡的临床应用．中国实用护理杂志，2004，18(13)：1220