PPH技术操作细节的探讨

【摘要】目的 探讨PPH技术的操作细节及改进。方法 通过对临床工作中PPH操作细节进行纪录，并对其结果进行分析总结。结果 PPH操作细节的注意可加强术后疗效及避免术后不必要的并发症。结论 PPH术后疗效与术中的细节注 意及操作医师的熟练程度有关。

【关键词】PPH；肛垫；手术

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0443-01

吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）是近年来治疗痔病的重要进展之一。PPH虽然有诸多优点，但也有较多不足之处。 如何提高手术疗效越来越受到重视，PPH术后疗效的好坏往往取决于手术中操作细节的注意。笔者在大量PPH手术操作的基础上对其操作细节进行探讨研究。

1围手术期处理：前应常规行纤维结肠镜检查，排除大肠癌；术前严格控制局部炎症、水肿；加强术前肠道准备；术后无需使用镇痛泵，缩短恢复所需的时间；术后可早期进食，大便无需用药控制；外痔萎缩时间可长达3个月，部分患者可有萎缩的疤痕残存。

2 麻醉 充分的麻醉可以减少患者手术中诸多不适。笔者在临床上多采用腰俞穴麻醉或鞍部麻醉。腰俞穴麻醉根据手术时间的长短选择麻药，一般单纯PPH 手术患者可采用利多卡因，浓度可偏大，若手术时间长时（如需处理合并肛瘘，赘皮等）可加适量的布比卡因延长麻醉时间。鞍部麻醉时适当抬高麻醉平面，可有效预防因PPH操作中牵拉中、下段直肠黏膜而引起的腹痛、恶心、呕吐等迷走神经反射症状[1]。

3 扩肛 可采用CAD33内栓外涂液体石蜡扩肛，防止肛管损伤。扩肛应适度，能顺利导入CAD33即可，过度的扩肛可使括约肌弹性降低，增加失禁的风险。

4肛管扩张器（CAD33）的固定 CAD33固定良好可以充分暴露视野，显露齿线，方便荷包定位及下一步手术操作。

5荷包缝合

5.1缝线的选择 笔者在临床上选择强生2-0（带圆针（26 mm）薇桥线，确保有足够的强度和张力，粗细适合，可以减少术中对黏膜及黏膜下层的损伤，同时又可减少荷包缝合时黏膜下血肿的发生几率。

5.2荷包缝合的高度 荷包缝合的位置过高，手术所产生的对肛垫的向上牵拉和悬吊作用的减弱，手术效果差；荷包缝合位置过低，常将部分肛垫一起切除，虽然肛垫向上悬吊的效果明显，但术中吻合口部位出血较多，另外，如果肛垫切除过多，患者术后出现部不适，大便次数增多。笔者观察，以在齿线上约3～4cm处为宜，吻合后吻合口在齿线上约1～2 cm。既可达到理想的肛垫提吊又减少术中吻合口出血和不适。

5.3荷包缝合的深度 为防止内括约肌的损伤，严格控制荷包缝线深度于黏膜下层，防止深入肌层，尤其女性患者要防止贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘。我们的体会是在此前提下，缝线的深度要尽量深。

5.4荷包缝合的密度 视具体情况决定缝合的针数，能密不疏。缝合针数太少对组织的作用不均匀，未有缝到组织容易因不受牵拉而脱漏。我们主张缝6～8针为宜，对于合并直肠黏膜脱垂者，缝合的针数更密集，以求能够切除尽可以多的黏膜组织。荷包缝针应尽量自出针点原位进针，直肠腔内跨针不可过大。

5.5荷包线的缝合平面 脱垂严重的地方，进针的位置相对较低、较深，脱垂较少或无脱垂的地方，进针位置相对较高、较浅，这样可以节约出空间来容纳脱垂严重的地方的组织。荷包缝合的起止点

5.6荷包缝合的方法 国内关于荷包缝合的方法 报告较多，有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引、四点牵引等，也有报告缝线不在同一平面的方法。笔者认为：要根据痔的脱垂情况、黏膜松弛 的程度、疾病的不同而个体化选择荷包缝合方法，如单纯脱垂痔可选择单荷包，脱垂严重或黏膜松弛严 重者可选择双荷包或单荷包加对侧牵引，直肠前突患者可选择双荷包、单荷包加前侧半荷包、前侧错位单荷包等。

5.7荷包线打结的注意点 置入吻合器（HCS33）收紧荷包线时要注意不宜将荷包线打结太紧，要留有一定的空间能使荷包在HCS33中心杆上下滑动，牵拉荷包线时才能使更多的脱垂黏膜进入切割槽内，使切割黏膜更宽，达到更好的临床疗效。

5.8荷包黏膜的调节 打结后的荷包黏膜多有不均匀黏膜折叠现象，这样击发切除时将会出现黏膜切割不均匀，影响部 分上提效果，严重者可出现术后吻合口瘢痕形成不均匀，形成瘢痕张力带或吻合口狭窄，影响排便功能。笔者在荷包打结后采用弯钳在黏膜荷包内进行调节，使荷包内黏膜折叠尽可能均匀、平整，使其切除标本宽度更加均匀，达到满意的临床疗效。

6迷走神经反射的预防[2] 笔者预防迷走神经反射的方法有：①术前肌注安定，阿托品等镇静、解痉药；②选择鞍部麻时适当抬高麻醉平面；③术中配制1%利多卡因在设定吻合口上端黏膜下注射可以有效避免肠 道牵拉反应；④在闭合、击发时与患者交谈，嘱患者作深呼吸，缓解紧张情绪。

7闭合、击发时的细节 闭合前要将从HCS33侧孔中牵出的荷包尾线打结或钳夹方便牵拉，同时要保证HCS33置于CAD33中心位置。闭合时一手食指适度的牵拉，使脱垂的黏膜进入切割槽，一手旋紧吻合器。如为女性患者，在旋紧吻合器时助手要配合阴道指诊，防止损伤阴道壁。同时在旋紧吻合器时术者要注意观察HCS33的刻度指示窗，到达保险刻度后才可打开HCS33的保险装置进行击发。击发时要用力足够，确保切除吻合完全，用力不足时易出现切除吻合不 完全，HCS33很难从肛内移出。吻合后可听到清脆的“咔嚓”声。此时要保持吻合器关闭状态20-30s，可起到压迫止血作用。将HCS33逆转半圈后打开，取出吻合器。笔者认为由于吻合器钉合厚度上的设计缺陷，吻合器关闭20s只能减少渗血，对3个母痔位置的搏动性出血作用不大，甚至可造成暂不出血的假象，致使术后大出血休克。吻合器拔出后仔细检查吻合口部位有无出血，发现搏动性出血加以缝扎止血尤为重要。术后内填塞油纱，减少吻合口出血，便于观察有无大出血情况[3]。吻合口出血是PPH术最为严重的并发症，可危及生命，因此吻合器击发后应保持关闭状态30 s左右，退出吻合器后亦需仔细检查有无活动性出血，利于止血，且对出血点或渗血明显处亦应行“8”字缝扎止血。临床上常用有褥式缝扎和跨越吻合口的“8”字缝扎等多种方法，笔者较推崇跨越吻合口的“8”字缝扎方法，此种方法止血彻底，且可以减少过多缝扎后引起的吻合口狭窄的风险，还可起到加固吻合口的效果.

8肛内引流 止血后在肛内填塞自制空心凡士林明胶海绵烟卷引流条，前端明胶海绵部放置在吻合口上。空心引流卷可排气，缓解术后肠道积气、憋胀等不适，前端明胶海绵有压迫止血、保持吻合口张力及短期内避免吻合口受肠道分泌物污染的作用。

参考文献

[1] 赵新生，王麒，倪量宏，等.两种麻醉方法行PPH手术的临床观察[J].世界中西医结合杂志，2012，7（12）：1054-1056.

[2] 黄和艮.减少PPH主要并发症手术技巧的探讨[J].中国美容医学，2012，21（12）：220-221.

[3] 何萍，凌彩坚，黄丹，等.冰冻塞肛法预防PPH术后并发症的效果观察[J].海南医学，2012，23（12）：148-149.