开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠粘连发生率的比较

【中图分类号】R575.602 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0088-02

作者简介:刘家秒(1969-),男,江西宜春,主治医师,学士学位。

【摘要】目的:观察开腹手术和腹腔镜手术导致肠粘连的差别,同时探讨腹腔镜穿刺孔缝合腹膜对预防肠粘连的意义。方法:取204例胆囊结石病人,102例行开腹手术,右上腹斜切口常规丝线分层缝合;102例行腹腔镜手术,其中 51例穿刺孔缝合腹膜,51例穿刺孔不缝合腹膜。结果:右上腹斜切口的肠粘连率为71.6%,腹腔镜穿刺孔粘连率为4.9%,其中不缝合腹膜的为5.9%、缝合腹膜的为3.9%。结论:开腹切口损伤导致的肠粘连率显著高于腹腔镜穿刺孔损伤导致的肠粘连率;腹腔镜穿刺孔缝合腹膜对预防肠粘连无意义。

【关键词】开腹胆囊术;腹腔镜胆囊术;术后肠粘连;发生率;比较

肠粘连病人的症状可因粘连程度和部位而有所不同。轻者可无任何症状,或偶尔在进食后出现轻度腹痛腹胀;重者可经常伴有腹痛腹胀、排气不畅、嗳气、大便干燥等。大便的长期滞留,易引起粘连性肠梗阻,以致危及生命。(1)持续性腹胀 :术后出现持续性腹胀,有可能是肠粘连的反应,如确是肠粘连,还可能伴有肠蠕动时的腹部局部隆起、肠鸣音活跃以及亢进等征象;(2)X光下的信号:对高度怀疑肠粘连的病人,拍一张腹部平片,可发现有局部肠段扩张,这是肠腔积液积气的表现;(3)腹部不适和隐痛:腹部手术1～2周内,觉得腹部有阵发痛或不适;(4)排便、排气时间延长:一般说来,腹部手术2～4日后,随着肠蠕动的恢复正常,排便、排气也可以恢复。如果术后出现肠粘连,2～4日后则仍无排便、排气现象发生;(5)反复性呕吐:其特点是无论进食还是饮水都可以引起呕吐,呕吐物可为肠内容物或胃内容物;(6)躯干过伸阳性:将患者的躯干过伸,或将手术疤痕向下牵引,会产生手术局部或其他部位疼痛。

胆囊结石是一种常见疾病,我们从2004年4月至2006年4月对204例胆囊结石病人中102例行开腹手术,右上腹斜切口常规丝线分层缝合,102例行腹腔镜手术,其中 51例穿刺孔缝合腹膜,51例穿刺孔不缝合腹膜。观察术后肠粘连发生情况,均随访3年,进行临床探讨研究比较,有症状者视为有肠粘连,无症状者视为无肠粘连,报导如下:

表1 开腹手术切口与腹腔镜手术切口术后肠粘连发生率比较

切口 病例数 粘连数 粘连发生率(%)

开腹切口10273 71.6

腹腔镜切口 102 54.9

表2 缝合腹膜和不缝合腹膜腹腔镜切口粘连发生情况

切口总例数 粘连数 粘连发生率(%)

缝合腹膜 51 2 3.9

不缝合腹膜51 3 5.9

结果显示,传统开腹切口术后肠粘连率较高,达71.6%。而102例腹腔镜穿刺切口的粘连率仅为4.9%。两个分别缝合和不缝合腹膜的腹腔镜穿刺切口,粘连率分别为3.9%和5.9%。

讨论:肠粘连是腹部手术后最常见的并发症,也是术后愈合过程必然发生的病理、生理过程。据统计,腹部手术肠粘连的发生率可高达90%[1]。Menzies报告210例至少接受过一次开腹手术患者,粘连发生率高达93%。由于腹腔粘连在腹内病理表现上有其不稳定性,单纯保守治疗效果不佳,而手术治疗有一定的再粘连率。预防的前题是明确其致病原因,根据近几年的研究表明,术后的腹腔粘连与手术创伤、局部炎症反应、腹膜纤维蛋白溶解酶原活化剂活性因素有关。预防粘连的方法目前常用的方法主要有两种途径;调节手术技术和使用防粘连剂。调节手术技术有三种:(1)减少直接手术,即采取保守疗法,在开放性手术中选择腹腔镜和胸腔镜;(2)减少手术过程中的创伤,包括细心操作,避免局部干燥,勿缝合腹壁伤口以减少局部缺血;(3)避免体内导入异物,如滑石粉等。防粘连剂主要有两种方式:药物和隔离剂。药物主要有:抗凝剂(双香豆素、肝素等),抗炎剂(抗组胺药、激素等),钙通道阻滞剂(盐酸地尔硫卓等),细胞生长抑制剂(氟尿嘧啶等),水解剂(透明质酸酶、链激酶等)。隔离剂包括:大分子溶液和腹腔内灌注剂(如透明质酸、右旋糖酐等),物理隔离剂(如脂肪、膨化聚四氟乙烯、氧化再生纤维素等)。

腹腔镜手术的采用对术后肠粘连的预防带来了希望。腹腔镜的“钥匙孔”手术切口小,疼痛轻,异物刺激小,术后可早期下床活动,加以密闭的腹腔对浆膜的保护,腹壁伤口与腹腔内手术部位不相邻等减少了促进粘连形成的因素,有助于预防手术后粘连的发生。唐向东等[2]采用电视腹腔镜治疗术后肠粘连取得满意效果,认为索带状、膜状粘连、肠管与腹壁的小片状粘连、典型的肠段狭窄、粘连带形成的疝孔应施行腹腔镜手术。随着腹腔镜外科技术的应用和操作水平的提高,它对防治术后肠粘连的作用会得到更深入的研究。本研究主要是观察开腹手术和腹腔镜手术两种不同手术切口(即小切口和大切口)在术后粘连所起的作用,同时观察腹腔镜手术切口缝合腹膜和不缝合腹膜对粘连发生率的影响。

本研究显示,开腹手术切口的有症状的术后粘连率为71.6%,其粘连率低于一般报告的术后粘连率,这与未发生腹内脏器损伤、无局部炎症刺激等因素有关,有一部分人虽然有粘连但无症状,比率相对更低,腹腔镜手术的切口粘连率为4.9%,与开腹切口有显著差别,提示缩短手术切口,减少腹壁损伤可明显降低术后粘连的发生率,本实验的观察也证明,对于腹腔镜手术的穿刺切口,缝合腹膜在减少术后粘连上无意义[3],因此,不必行常规的腹膜缝缝合,这样既可减少病人的经济负担,也可以缩短手术时间。

目前仍难以建立预防粘连与所采取措施带来结果之间的直接的因果关系。虽然多种手段包括各种方法的联用在动物实验中证明有效,但由于不同种类生物间腹膜生理学的差异和动物模型的限制,这些手段是否肯定有效需要进一步临床研究,而且目前预防术后肠粘连的方法在临床上的应用由于效果判断上的模棱两可而受到影响。有研究报道[4,5],人工气腹造影CT检查术后肠粘连疑诊病例,获得了满意的影像资料。随着腹腔镜技术发展,腹腔镜技术避免了开腹手术切口的损伤和缝合线结等异物存留,器械入口远离粘连病变高发区,和开腹手术相比,引发腹腔内再粘连的概率大为降低,成为治疗肠粘连最具潜力的发展方向。目前确实使病人受益的唯有精细的外科技术。

参考文献

[1] 张红彬,李蜀华,李洲,等.医用透明质酸钠预防术后粘连性肠梗阻的临床观察[J].四川医学,2008,3(29):314

[2] 唐向东,唐树伍,杜作万,等.电视腹腔镜手术治疗慢性不全性肠梗阻22例报告.中国内镜杂志,1998,4∶52～53

[3] 胡明彦,陈斌,代少华.开腹手术切口与腹腔镜手术切口术后肠粘连发生率的比较[J].中华消化外科杂志,2002,1(5):330~332

[4] 蔡晓军,张新国,韩承新.肠粘连患者选择实施腹腔镜粘连松解术的体会[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(1):34

[5] 蔡晓军, 叶道斌, 邱 凯.CT气腹造影诊断术后局限性腹壁肠粘连[J].中国医学影像学杂志,2008,16(4):301