实时三维超声心动图评价心脏再同步治疗对左室收缩同步性的影响

【摘要】目的应用实时三维超声心动图评价心脏再同步治疗对左室收缩同步性的影响。方法15例慢性心力衰竭患者，心功能(NYHA)Ⅲ~Ⅳ级，左室射血分数≤35%，QRS>130 ms。安装双心室再同步起搏器。用实时三维超声心动图技术比较术前术后左室收缩同步性的变化。 结果左室收缩同步性指标Tmsv16SD%、Tmsv12SD%由术前(1152±173)、(1195±184)减少到术后3个月的(1046±138)、(1057±153)(P

【关键词】实时三维；心脏再同步治疗；左室同步性

Effect of left ventricular systolic synchronicity in patients with cardiac resynchronization therapy by realtime three dimensional echocardiographyYI Guibin, CUI Junyou, GAO Chunheng, et al Department of cardiovascular, Jiangsu Jiangyin Peoples Hospital,Jiangyin 214400,China

【Abstract】Objective To evaluate the effect of left ventricular systolic synchronicity in patients with cardiac resynchronization therapy by realtime three dimensional echocardiography(RT3 dE) Methods15 patients fulfilled the standard biventricular pacing therapy indication with New York Heart Association (NYHA) class Ⅲ~Ⅳ, left ventricular ejection fraction≤35%, QRS duration >130 ms All patients were implanted biventricular pacing devices Three months after implanation of biventricular pacing devices, percent of 16,12 section standard deviation in time to minmal systolic volume (Tmsv 16SD%, Tmsv12SD%) and left ventricular ejection fraction (LVEF) ResultsTmsv 16SD% and Tmsv12SD% significantly decreased from (1152±173、1195±184) before operation to (1046±138、1057±153) 3 months after implanation of biventricular pacing devices(P

【Key words】Realtime three dimensional echocardiography; Cardiac resynchronization therapy; Left ventricular systolic synchronicity

作者单位：214400江苏省江阴市人民医院心血管内科心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)，能改善伴有伴有心室内机械运动不同步的中重度心力衰竭患者的心功能，已得到众多大型临床研究的证实［1.2］。常规的术后评估方法是观察心电图QRS波时限的缩短程度，6 min步行试验，双平面Simpson法测算左心室EF值等。而实时三维超声心电图(realtime three dimensional echocardiography，RT3 dE)可快速实时立体显像，提供了比二维超声心动图更为准确的瞬时心脏结构、功能和血流的空间方位、大小及其与周围结构的毗邻关系，有显著的优越性。故我们用RT3 dE技术测定Tmsv16SD%和Tmsv12SD%，来评估CRT术后左室收缩同步性的变化。

1资料与方法

1.1一般资料2007年1月至2011年2月，在我院行双心室起搏再同步治疗患者15例。其中男11例，女4例，年龄(68±6)(62～74)岁。入选条件：心功能(NYHA)Ⅲ~Ⅳ级，左室射血分数≤35%，QRS>130 ms。其中两例为VVI和DDD起搏器升级为双心室起搏再同步起搏器。

12起搏器分别选用Medtronic公司的InSync系列的三腔起搏器。所有患者经左锁骨下静脉穿刺，通过冠状窦静脉造影选择靶静脉。分别将左心室电极送至心脏侧静脉、侧后静脉或后静脉。右心房及右心室电极按常规方法植入。

1.3三维超声心动图测定术前及术后3个月左室收缩同步性指标使用X31矩阵探头，频率1～3 MHz，通过全容积(Full Volume) 显像方式采集三维数据库，应用Qlab 42分析软件分析三维数据库。受检者取左侧卧位，连接肢体导联心电图。用X31探头，于心尖四腔观得到理想的左室图像后，启动“Full Volume”功能键，显示屏幕上出现左右排列的两幅互为正交的二维图像后，尽量使两者包容整个左室。嘱受检者屏气，经心电图自动触发，采集连续4个心动周期“金字塔”形三维数据库(由4个扇角宽60°，取样厚度15°的“蛋糕块”立体图像叠加而成)。将所有图像存储于超声诊断仪硬盘中。三维数据库分析：打开Qlab 42 分析软件，用3 dQ advanced 软件进行定量分析。以心尖四腔和两腔观作为基础切面，首先确定舒张末期和收缩末期，然后选定这两个切面的5个左室心内膜取样点，即二尖瓣瓣环水平的室间隔、侧壁、前壁和下壁及上述两切面之一的心尖部位，该软件会自动勾画出动态三维心内膜轮廓，若软件描绘的心内膜与实际吻合不佳，还可以手动逐帧作局部调整，使其达到最佳吻合，所生成的左室三维模型被分为16个容积节段(左室17节段按美国心脏协会推荐的16节段模型来划分)，用16种不同颜色代表。软件将自动计算舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)和LVEF，并显示左室整体时间容积曲线和16节段时间容积曲线，自动测量每个节段达到最小收缩容积的时间(Tmsv)，自动计算左室16节段(6个基底段，6个中间段和4个心尖段)、左室12节段(6个基底段和6个中间段)时间差的标准差 (Tmsv 16SD、Tmsv 12SD)，为了消除不同受检者之间因心率差异造成的影响，将上述指标分别除以受检者一个心动周期的持续时间，分别为Tmsv16SD%、Tmsv12SD%。

1.4统计学方法采用SPSS 110统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，P

2结果

2.115例患者均经冠状窦静脉将左室电极送至心脏靶静脉。其中，植入心脏侧后静脉6例，侧静脉8例，后静脉1例。左室电极起搏参数均良好，阈值为(14±08)V，阻抗为(790±330)Ω，感知为(11.4±6.6)mV。15例患者均未发生气胸、血气胸、心包填塞等并发症。1例患者发生轻度冠状窦静脉夹层；另1例患者发生左室电极脱位，后更换为Attain Starfix Model4195主动电极后成功固定。

3讨论

传统的CRT术前患者筛选及术后评估主要依赖心电图QRS宽度。然而，体表心电图并不能完全反映整个心室的电复杂活动［3］，且QRS宽度仅反映心室电活动的失同步，并不能代表心室机械收缩失同步。3 dE研究［4］提示约50%的宽QRS没有心室收缩失同步。所以，机械收缩失同步也是CRT术前患者筛选及术后评估的主要指标。

二维超声可直接观察心室不同步，但主观性强、敏感性低，且无法同时显示左室所有节段。组织多普勒(TDI)技术的发展，成为临床上评价协调性最常用的手段［5］。但TDI需要多次采集多个心动周期的图像，手动测量及输入数据分析后才可获得同步性参数。且无法同时比较左室6个以上乃至16个节段的收缩同步性。而RT3 dE克服了二维超声的不足，能同时显示17节段的时间容积曲线反映左室各节段达到最小的时间先后顺序及达到最小容积的位移变化，使同步比较左室所有节段的协调性成为可能［4］。RT3 dE及其定量分析软件克服了切面超声的不足，使同步分析左室所有节段的机械活动成为现实，其主要原理是按照美国超声心动图学会标准将左室分为16或17节段，通过分析软件确定左室重心，并逐帧计算出每一节段到该重心的容积，从而得出16或17节段时间容积曲线。由于它包含了全部左室心肌节段，分析的是长轴、环行和旋转收缩的综合效应，能在同一心动周期同时比较左室任意两个节段乃至所有节段的同步性，通过不同颜色的曲线代表不同的节段更加直观地显示左室最延迟收缩节段。本研究双心室起搏术后3个月16、12节段时间容积曲线排列较前明显有序，表明术后左室收缩不同步好转。

2005年ACC/AHA/ESC和2006年我国都将CRT列入部分心力衰竭患者治疗的Ⅰ类适应证［6］。但依据现有的入选标准，临床上仍有30%的患者对CRT治疗无反应。CRT治疗的指征仍在争议之中，CRT治疗的无反应仍是CRT治疗中存在的问题。QRS波宽度只是预测CRT疗效的粗选指标，预测CRT疗效的作用较弱。相反，超声指标在评价左室机械收缩不同步方面可以更准确地判断预后。最近的研究聚焦在三维影像技术对预后的评价，有望成为CRT治疗患者筛选及判断预后的重要手段。

参考文献

［1］Cleland J G, Dauber J C, Erdmann E, et al The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure N Engl J Med, 2005, 352(15):1539.

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［3］Fung JWH, Yu CM, Yip G, et al Variable left ventricular activation pattern in patients with heart failure and left bundle branch block Heart, 2004, 90:17.

［4］Kapetanakis S, Kearnry MT, Siva A, et al Realtime three dimensional echocardiography:a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony Circulation, 2005, 112:992.

［5］Yu CM, Zhang Q, Fung JW, et al A novel tool to assess systolicasynchrony and identify responders of cardiac resychronization therapy by tissue synchronization imaging J Am Coll Cardiol,2005, 45:677.

［6］王方正, 张澍, 黄德嘉,等心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议中华心律失常学杂志, 2006, 10(2):90.