38例慢性硬膜下血肿钻孔引流治疗效果的观察

【摘要】 目的：探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流治疗的效果及防止并发症的方法。方法：回顾性分析经钻孔引流（经额钻孔引流或额颞顶部大骨孔引流）治疗38例慢性硬膜下血肿患者的临床特点及神经影像学特征、手术方法及术后处理方法。结果：38例（额颞部位血肿16例，额颞顶部血肿22例）均引流彻底，无死亡病例，1例术后对侧出现硬膜下血肿，再次行钻孔引流术后痊愈。结论：钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效可靠且操作简单，并发症较少，是治疗慢性硬膜下血肿的首选术式。

【关键词】 慢性硬膜下血肿； 钻孔引流

中图分类号 R651 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）3-0125-02

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematomas，CSDH）是发病机制不明确的神经外科常见疾病，因颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔所致，以伤后3周以上出现以颅内压增高为临床特征。慢性硬膜下血肿发生率约占硬膜下血肿的25%，约占颅内血肿的10%，而双侧血肿的发生率高达14%[1]。本病积血量可达200 ml，患者可能会出现头痛、智力迟钝、颅内压增高、偏瘫等症状[2]。钻孔引流是目前公认的主要治疗慢性硬膜下血肿的方法[3]。现将笔者所在医院采用改良钻孔引流术治疗的38例慢性硬膜下血肿病例结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选患者，男34例，女4例，年龄50～86岁，平均（68.4±1.6）岁。有明确外伤史20例，不明原因者18例；血肿部位：额颞16例，额颞顶部22例。伤后就诊时间：3周～4个月。临床表现：头晕、头痛18例，呕吐4例，失语1例，局限性癫痫2例，轻度偏瘫6例，智力障碍3例，精神失常3例，记忆力减退1例。CT检查均可发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双镜影形影像，也可少数发现高密度、等密度或混杂密度影。

1.2 治疗方法

均采用钻孔引流的治疗方法。根据影像学资料术前在血肿最厚处定位，在麻醉成功、常规消毒、铺巾后，切开头皮、肌肉后，牵开头皮，暴露颅骨，采用骨钻进行颅骨钻孔（血肿较小行顶部钻孔，较大者则钻顶部和颞部双孔），电凝硬脑膜并做“+”字切开硬脑膜，吸除部分血凝块后放置一根12～14号脑室引流管，引流管穿刺头端到达血肿腔内1～2 cm后固定引流管，用生理盐水反复冲洗清除血肿液，直至流出的液体清亮透明为止，引流管外接引流袋。分层严密缝合肌肉、头皮，切口处贴无菌敷料。手术结束后待患者麻醉苏醒后送返病房，引流48～72 h后复查CT，血肿消失或基本消失（

2 结果

38例（血肿部位额颞16例，额颞顶部22例）均引流满意，无死亡病例，术后对侧出现硬膜下血肿1例，再次行钻孔引流术后痊愈，出现癫痫3例，癫痫合并脑挫伤2例，其中1例气管插管后痊愈，1例86岁，癫痫控制不理想，后放弃治疗。

3 讨论

慢性硬脑膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性病变，老年人发病率较高，及时有效治疗可以获得较好的疗效[4]。患者硬脑膜因脑组织外伤后移动受到牵拉，桥脉、静脉窦和蛛网膜等大脑表面与硬脑膜相连的结构出血，导致颅内压逐渐增高[5]。硬脑膜与血肿包膜粘连部分有丰富的毛细血管窦，而血管内皮细胞过度产生纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白，消弱血管壁而易出血，嗜酸粒细胞增多，造成局部高纤溶状态，即血肿包膜形成学说[6]。

3.1 慢性硬膜下血肿的治疗

目前临床治疗慢性硬膜下血肿的外科手术方式主要包括钻孔引流术、开颅清除血肿术，其中后者因创伤大，只在血肿形成早期及包膜形成后使用[7]。研究发现微创手术可以治疗有颅内高压症状、无脑疝症状、血肿量20～40 ml、介于手术与非手术治疗之间的病例[4]。治疗慢性硬膜下血肿的主要方法是钻孔引流术，且该治疗方法疗效较好[8]。本研究均采用的是钻孔引流术，38例患者均引流彻底，无死亡病例，治疗效果较好。行钻孔引流术时应注意以下几点：引流管指向血肿腔最厚处；双侧硬膜下血肿时先做血肿量多的一侧；冲洗结束后将骨孔置于最高位，注入生理盐水，排出气体；拔除引流管时迅速封闭手术切口，避免颅内积气；切开硬脑膜放液时迅速将引流管置入血肿腔；术后引流速度不宜过快，避免造成负压引流。

3.2 慢性硬膜下血肿的并发症及防治

钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的主要方法，但术后易发生并发症，主要包括以下几种：脑组织损伤在钻孔引流术后发生的原因主要是钻头刺伤脑组织、引流管刺伤脑组织、冲洗时用力过大损伤脑组织，因此术中要认真细致操作。张力性气颅是颅内空气未排净或者术后继发[9]。少量的积气无需特殊处理，而气体较多则需要处理。穿刺时硬脑膜保持一定的张力，使引流管与硬脑膜之间无缝隙，避免空气进入；控制血肿的排出速度。以上3点均可减少张力性气颅的发生率。本研究中术后出现硬膜下血肿1例，再次行钻孔引流术后痊愈。研究发现钻孔引流术术后血肿复发率较高达30%[10]。Kwon等[11]认为术后引流量比预期少时，血肿复发可能性大。血肿复发的原因主要是钻孔引流术后脑组织膨起不良。防止硬膜外血肿复发的关键是冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物[12]。因此术后采用头低位，禁脱水，适当补充低渗液体，促进术后脑组织复张，对于复发性血肿可原孔或重新钻孔引流。本研究中出现3例术后癫痫，癫痫合并脑挫伤2例。术后临床表现为全身强直阵挛发作、失神发作、精神运动性发作等，且已行24 h脑电图明确诊断。这可能与术后继发颅内出血和引流管刺激皮层运动中枢有关。引流管置入不宜过深、过粗、过硬，癫痫发作时应积极行抗癫病治疗是预防方法。

综上所述，慢性硬膜下血肿钻孔引流术麻醉及操作简单、创伤小、费用低、手术时间短、恢复快、疗效佳、术后并发症较少，因此操作时要轻柔，防治并发症的发生。

参考文献

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（收稿日期：2013-09-29） （编辑：王韵）