外科治疗48例四肢主要血管损伤疗效观

【摘要】目的：分析探讨外科治疗四肢主要血管损伤的效果。方法：首先对患者进行清创和探查，之后根据患者的实际情况来采取不同的血管修复方法。结果：血管吻合36 例（ 75% ），大隐静脉移植2例（ 411% ）， 血管修补2例（ 411% ）， 血管结扎3例（ 613% ）， 死亡1例（ 21 1% ）， 截肢1 例（ 211% ） ， 未行探查3例（ 613% ）。结论：四肢血管损伤后，治疗的首要原则是要快速止血、防止休克、挽救生命，保证患者的生命后，再展开血管的修复工作，术后还要做好“三抗”工作，确保血管修复的成功率。

【关键词】血管；四肢损伤；手术

【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0408-01

四肢主要血管损伤是骨关节损伤的严重并发症，损伤类型分为闭合性和开放性。常伴有肢体其他组织的严重损伤。能否正确诊断和及时修复，关系到患者的生命安危，是伤肢存活和功能恢复的关键。我院自2012年6月～2013年6月治疗四肢主要血管损伤48例，现将治疗结果总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2012年6月～2013年6月收治四肢不同部位主要血管损伤患者48例，其中男43例，女5例；年龄8～71岁，平均38.1岁。开放性损伤42例，闭合性损伤6例。刀砍伤8例，骨折、脱位10例，电烧伤2例，医源性损伤2例，车祸伤26例。致伤部位：腋动脉2例，肱动脉4例，尺、桡动脉14例，髂外动脉1例，股动脉5例，胫前、后动脉9例，各部位静脉损伤13例。动静脉完全断裂伤38例，动脉不完全断裂伤2例，动脉缺损2例，动脉血栓形成5例，假性动脉瘤1例。48例中出现休克8例（16.7%）。合并骨折、脱位10例（20.8%），周围神经损伤10例（20.8%），合并头颅、胸腹、肌腱等部位损伤10例（20.8%）。

1.2 治疗方法

本组48例中采用血管吻合36例（75%），采用大隐静脉移植2例（4.1%），血管修补2例（4.1%），血管结扎3例（6.3%），未行探查3例（6.3%）。

2 结果

48例患者中死亡1例（2.1%），截肢1例（2.1%），成功修复46例（95.8%），其中死亡病例系合并胸腹损伤，先行剖腹手术后行左侧肱动脉对端吻合，术后第3天因成人呼吸窘迫综合征抢救无效死亡。截肢病例系开放性胫腓骨中上段骨折合并严重软组织骨缺损、胫前血管神经缺损，胫前血管结扎后行外固定支架固定骨缺损6个月，因并发骨髓炎、长段骨缺损而截肢。未探查病例中，2例系胫骨骨折，1例系股骨髁上骨折，骨折固定后，足背动脉搏动未恢复，但患肢远端血供良好而未行血管手术。

3 讨论

3.1 快速诊断，挽救生命的问题

本组四肢主要血管损伤病例中有8例发生休克，危及了患者的生命，说明快速止血、快速诊断是挽救患者生命的首要原则，因此，笔者认为，要达到此目的，在基层医院应从以下几方面去体现“快速”二字：一是处理外伤、骨折脱位等创伤病人时，在思想上要高度警提，时刻要想到有否血管损伤；二是对有明显出血的伤口，要就地压迫止血，尽可能减少失血，这是第一抢救措施，本组1例腋动脉、2例肱动脉、3例股动脉都是强力压迫近端血管后，转来我院抢救成功的；三是要注意创伤是否在血管走行部位，多发损伤的重危病人，术中要先探查血管走行部位附近的伤口，以避免延误四肢血管损伤的诊断；四是对可疑闭合性损伤病人，在基层缺乏动脉造影、彩色多普勒等辅助检查情况下，不要等待“5P”征出现后才进行手术，而应当机立断及时行血管探查，因为动脉搏动存在不能排除近侧有动脉损伤，而“5P”症状出现，动脉损伤已到晚期，失去了早期处理动脉损伤、及时抢救肢体的机会。

3.2 重视合并伤并发症的处理

本组病例中合并骨折脱位、神经肌腱、头颅胸腹损伤共30例（62.4%），其中1例并发成人呼吸窘迫综合征而死亡，除及时处理危及生命的合并及并发症外，对合并骨折时，应将骨折复位并作可靠的内固定，本组3例患者在骨折复位固定后，动脉搏动恢复。在修复血管的同时，应切开紧张的深筋膜，预防骨筋膜室腔综合征的发生，这是治疗四肢血管伤的重要辅助措施。

术中注意事项：血管修复能否成功，术中操作是关键，笔者认为应注意以下几点：

3.2.1 仔细结扎四肢主要动脉损伤部位远近端的细小分支，以保持术野的干净。

3.2.2 用胶手套皮双圈很容易阻断血供，因与血管壁接触面积大且柔软，不会造成粗线阻断血流时对血管的切割或血管夹对血管壁的压迫损伤。

3.2.3 无创缝合线直径选择要恰当，通常按照锁骨下动脉/髂外动脉用6-0线、腋动脉/股动脉用7-0线、肱动脉/动脉用8-0线、尺桡动脉/胫前后动脉用9-0线。

3.2.4 注重动脉静脉吻合比例，伴行动脉损伤的静脉损伤一定要吻合，对体表的知名浅静脉尽可能吻合，静脉回流通畅是减轻术后肢体肿胀、增加动脉血流、减少肢体因淤血而感染与坏死的关键。

3.2.5 如何判定血管是否可以结扎，根据术中临时阻断肢体动脉半小时以上，观察肢体远端温度、末梢循环等是否有改变来确定。

3.2.6 对于小儿血管吻合时，原则上不作连续缝合，以防日后生长发育过程中形成狭窄。

3.3 术后监测

治疗损伤血管修复后， 血管的血流动力学发生了变化， 远端血管痉挛， 血管周围组织水肿， 增加了动脉血流阻力， 加大了血栓形成的危险。因此， 术后严密观察十分必要。我们认为超声Doppler定期连续监测， 有助于观察了解修理工复后的血管通畅情况， 为临床治疗提供客观依据。术后使用扩血管、抗凝药物， 可以改善肢体远端组织灌注， 促进血液循环，降低动脉血流阻力。

3.4 血液循环重建的时限

一般认为6～ 8 h以内属安全期， 随着时间的延长， 手术的成功率明显下降， 合并症也将明显增加。从解剖学看， 上肢的侧支循环远比下肢丰富， 且很少发生变异。在肱深动脉分支以下的动脉损伤， 侧支循环可代偿， 不会影响远端血运。临床上我们注意到前臂发生骨筋膜室综合征时， 常导致前臂缺血性肌痉挛， 很少发生肢体坏死。而下肢侧支循环远没有上肢丰富， 如发生主要动脉损伤或骨筋膜室综合征时，则很容易造成肢体坏死。

4 结束语

综上所述，外科四肢主要血管损伤的过程中，一定要注重治疗的方法和手段，提出治疗的一些有效的方案。同时，要分清治疗的轻重缓急，要以挽救病例的生命为前提，进而再进行血管修复工作。

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