组合式输尿管软镜下联合钬激光治疗肾结石的手术护理探讨

摘要：目的 探讨组合式输尿管软镜下联合钬激光治疗肾结石的手术护理措施。方法 我院2013年1月引进组合式输尿管软镜（POLYIAGNOST），治疗肾结石20例，对其临床手术护理配合措施进行回顾分析。结果 手术均顺利完成，手术时间30～90min，结石基本取出，20例患者均痊愈出院，无并发症发生。随访2个月未发现结石残留。结论 输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石安全、有效，但也有局限性，最好应用于ESWL治疗效果不佳者，结石大小限制在2.0cm以内，根据患者身体条件，经济状况，治疗意愿等具体选择。

关键词：输尿管软镜；钬激光；肾结石；护理

尿路结石是泌尿外科的常见多发疾病，据统计全世界患有泌尿系结石病的患者大约5%～15%[1]。近年来，在尿路结石的治疗随着不断进步的泌尿外科内镜技术发生了革命性的变迁。肾结石采用电子输尿管软镜配合钬激光碎石术进行治疗，其具有安全、有效、微创以及数字图像清晰的优点[2]。我院2013年1月引进组合式输尿管软镜（POLYIAGNOST），治疗肾结石20例，现将手术护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者20例（男16例，女4例），年龄42～76岁，平均年龄59 。20例患者术前进行常规KUB+IVU及肾脏CT平扫检查，结石直经

1.2 方法 手术麻醉方式采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。手术方法：①成功将患者麻醉后，给予其取截石位；②进镜方法：患侧输尿管上段先采用德国WolfF89/9.8输尿管硬镜检查，将斑马导丝置入，Cook12F～14F软镜鞘管扩张器沿导丝留置，尽量将软镜鞘管扩张器送达肾盂输尿管连接部水平，并且将由德国铂立公司研发的新型组合式输尿管软镜（POLYIAGNOST）沿导丝及鞘管扩张器再置入；③软镜扩张鞘通过逆行的方式进入肾盂肾盏后，对结石进行寻找；④270μm激光光纤经软镜工作通道在结石被寻找到后置入，光纤连接德国威孚莱公司AURIGA钬激光碎石机，功率0.8～1.2J/8～10Hz，采用"吞蚀"法将结石粉碎至2～3mm碎片；⑤完成碎石后改用输尿管硬镜操作，对患者留置导尿管及双J管，尿管拔出时间在术后2～3d，双J管拔出时间在术后2w后，1个月后行B超、腹平片、CT检查结石排出情况。

2 结果

手术均顺利完成，手术时间30～90min，结石基本取出，20例患者均痊愈出院，无并发症发生。随访2个月未发现结石残留。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1术前护理 心理护理术前1d巡回护士到病房进行访视，详细了解病情与患者沟通，对相关手术室环境及手术方法向患者介绍，说明采用输尿管软镜技术进行治疗的优越性，医生操作技术的高超性，同时采用成功病例，以此使患者治疗信心和安全感均能够得到有效增强，从而保持最佳状态接受手术。巡回护士在进行手术当日，应当对患者热情接待，安慰患者。

3.1.2物品准备 ①进行手术一般需要准备的物品包含：泌尿科腔镜手术包、一次性引流袋、气囊导尿管、无菌生理盐水、膀胱冲洗液、造影剂、保护套、手套若干，利多卡因胶浆；②特殊物品器械准备德国"铂立"组合式输尿管软镜（POLYIAGNOST），德国WolfF89/9.8输尿管硬镜，美国Cook12～14F软镜鞘管扩张器， 输尿管软镜多腔道套管，3～4F输尿管导管，斑马导丝，5F双J管1根；③仪器设备准备德国威孚莱公司AURIGA钬激光碎石机，365μm或200μm激光光纤，腔镜摄像系统仪器架上将合式输尿管软镜的三节臂牢固安装，同时在三节臂上安装目镜、光学耦合器，目镜一端光学耦合器，另一端连接摄像头；连接输尿管软镜的成像光纤与光纤长度补结器，检查设备及各螺丝是否连接紧密；采用过氧化氢对内镜及光纤进行低温灭菌处理，其他物品均采用高压灭菌处理；④其他物品：X观光片、B超、垫、截石位腿架多爱肤压疮敷料。

3.2. 术中护理配合

3.2.1 麻醉师、巡回护士以及手术医生在患者进入手术间后均要对其信息进行三方共同核准，巡回护士建立静脉通道，同时协助麻醉师对患者进行麻醉。麻醉成功后，巡回护士协助患者取膀胱结石为，将压疮敷料贴于骶尾部，常规消毒铺巾，注意保暖。

3.2.2输尿管软镜手术常规需先行输尿管硬镜检查，再更换软镜。在进行软镜镜身和操作通道的连接时，巡回护士应当给予手术医生协作。①术者将输尿管软镜套管成像光纤通道前面盲端处尾端密封帽旋下，后将成像光纤通道连接，将盲端处尾端标有"ON"及"OFF"的开关打开，巡回护士在接过开口端后，在专用通道内插入成像光纤，同时为了确保光纤与套管在镜子前端转向时为吻合状态，在将光纤通道与光线长度补给器二者进行连接时，必须往后拉紧光线长度补给器，并且进行固定；②在目镜和光学耦合器里分别插入成像光纤和光源光纤；③完成组合式输尿管软镜独立的视频通道和操作通道步骤：术者将"Y"形连接管和工作通道连接后，使其能够形成两条操作通道，其中一条可作手术操作用，如：活检钳、钬激光光纤的进入等；另一条可与静脉输液延长管加50ml注射器进行连接，用以冲水，始终保持视野清晰；④将冷光源主机及电视摄像系统打开，调节适当的光亮度，然后进行手术。调节钬激光参数：在将结石寻找到后，与270um钬激光光纤进行连接，对激光亮度进行调节，一般适宜为2格，钬激光参数根据医生要求进行调节，一般为0.8～1.2/5～10Hz。

3.2.3碎石时，患者取头高脚低约30°，碎石完成后换回输尿管硬镜操作，留置双J管。巡回护士在术毕后应当归位手术床，若患者属于高龄长时间手术患者，则需在将其腿放平时，将一条腿先放平，另一条腿需要等到约3～5min后再放平，避免由于两腿同时放下而导致的血压骤降[3]。对导尿管通畅情况及尿色进行观察，返回病房，并做好交接。整理手术间，将仪器、设备、器械归位放置。

4 讨论

4.1完善的术前准备

4.1.1 有效的术前访视，对于良好护患关系的建立具有重要意义，能够对患者关于疾病治疗的想法有详细了解，从而给予其有针对性的护理措施，由此使患者恐惧、紧张思想得到缓解和解除，积极、安心配合手术。

4.1.2 由于手术所需器械及仪器设备较多，护理人员应当在术前充分了解所需器械、仪器，并了解其相关保养方法，对仪器完好度、性能、操作等方面仔细检查。熟悉手术操作流程，术中有特殊要求能够及时调整。

4.2仪器设备的正确使用和保养

4.2.1手术结束后软镜的处理 ①将软镜套管与成像光纤二者分离后，光纤不需消毒则可直接自然盘旋于光纤盒内，但不可折叠；②成像光纤通道拆分成2部分，盲端部分应将开关处于"off"位置，并旋紧密封帽，以防止清洗时进水，造成损坏；③卸下导光缆、摄像头、目镜、光学耦合器，收拢三节臂；④多通道输尿管软镜套管清洗（手工清洗）后用过氧化氢等离子灭菌备用。合理处置各仪器。

4.2.2 输尿管软镜属精密贵重仪器，这就要求配合手术的护士不仅具备常规配合输尿管硬镜手术操作经验，同时对输尿管软镜的正确使用、清洁、保养以及消毒能够熟悉掌握，从而熟悉手术步骤主动完成手术配合。

4.3密切观察手术进程，及时调节各种参数

4.3.1 钬激光碎石功率一般为0.8～1.0J/5～10Hz，激光束的能量过高有可能发生折射，造成镜体软损伤。软镜功率应从低到高逐渐加大功率，一般控制功率在≤15W，采用"吞蚀"法进行碎石，主要是由于激光能够对结石进行较强冲击，若结石过早碎裂，则会对结石碎片的寻找以及进一步完全碎石造成不必要的困难[4]。

4.3.2 灌注泵流量和压力是对碎石冲走、带走激光热量以及视野清晰度得到保证的关键。巡回护士通过显示屏对手术进展情况进行密切观察，同时按照手术要求对水流速度及灌注量进行调节，一般控制流量100～200ml/min，压力在80～100mmHg。若手术过程中出现输尿管扭曲或狭窄，则可将灌注压适当增加，从而利于进镜；若视野由于碎石粉末而造成不清，则可以采取增加灌注量的方式，这样不仅能够将碎石冲走，同时可以防止结石异味[5]。

总之，输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石安全、有效，但也有局限性，最好应用于ESWL治疗效果不佳者，结石大小限制在2.0cm以内。患者身体条件，经济状况，治疗意愿等具体选择。

参考文献：

[1]Moe OW. Kidneystones：pathopy siology and medical management[J].Lancet，2006，367（9507）：333-344.

[2]程跃，施小东，胡嘉盛，等.电子输尿管软镜下钬激光碎石术[J].中国内镜杂志，2011，2：212.

[3]陈哲颖，陈兆英.直肠癌根治术中下肢不同置放对患者循环呼吸的影响[J].护理学杂志，2005，20（12）：36-37

[4]胡卫列，邓志雄，赵永斌，等.输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的作用[J].中国微创外科杂志，2008，8（4）：335-336.

[5]彭丽.输尿管镜下钬激光碎石术的护理配合[J].当代医学，2008，14（5）：104.