有限切开复位交锁髓内钉治疗股骨干粉碎骨折的临床研究

【摘要】 目的：研究采用有限切开复位交锁髓内钉治疗股骨干粉碎骨折的临床价值及方法。方法:采用有限小切口切开复位，改进髓内钉进钉点、有限扩髓，交瞄准器的带锁髓内钉固定，部分植骨或对开放骨折抗生素搅拌植骨填补骨缺损，以及术后早期CPM功能锻炼等方法，治疗各类股骨干粉碎骨折120例，其中闭合骨折92例，开放骨折28例。结果: 120例获得随访，随访期6～36个月，平均18个月。闭合骨折平均愈合时间16周（平均10周～34周）；开放骨折平均愈合时间20周（范围14周～36周），5例延迟愈合。术后6个月骨折愈合率为90%，术后1年骨折愈合率为100%，无断钉、感染等并发症。术后综合疗效评定均为优良，临床效果满意。结论:有限切开复位，交锁髓内钉是治疗股骨干粉碎骨折的简便、可靠、安全和有效的方法。

【关键词】 股骨干骨折 交锁髓内钉 切开复位 内固定

Abstract: Objective: To study the clinical effects of the treatment on comminuted femural fracture with interlocking intramedullary nail in minimally invasive incision. Method: 120 cases of comminuted femural fracture treated with interlocking intramedullarynail.92 cases were closed fractures and 28 cases were open fractures. Minimal invasive incision, limited narrow cavity rasping, improved the placement of nail, bone allografting or the graft bone mixed with antibiotics in open fracture for bone defect as well as early training with CPM after operations were used in treating. Result: All patients were followed up for average 18 months (range 6～36 months).The closed fractures had got union within average 16 weeks (range 10～34 weeks) and open fractures 20 weeks (range 14～36 weeks). 5 cases had got delayed union. 91% of the cases had got union within 6 months and all within one year.Threr were no infection and nail breakage. All the cases had got excellence result. Conclusion: The comminuted femural fracture treated with interlocking intramedullary nail in minimally invasive incision is a simple, reliable, safe and effective technic.

Key words: Femural fracture； Interlocking intramedullary nail； Open reduction； Internal fixation

随着高能量损伤的增加，股骨干骨折已成为最常见的四肢骨折之一，如治疗不当，容易出现并发症甚至造成肢体功能障碍或残疾。2001年2月至2006年10月，我院对120例股骨干粉碎骨折进行有限切开复位，交锁髓内钉治疗效果满意，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组120例，男102例，女18例；年龄18～65岁，平均39岁。骨折类型根据Winquist分类：Ⅰ型40例，Ⅱ型60例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例，其中闭合骨折92例，开放骨折28例。根据Gustilo分类：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例。受伤原因绝大多数为高能量损伤，其中车祸伤86例，高处堕落伤16例，运动摔伤8例，重物砸伤10例。本组合并颅脑、胸、腹等多发伤20例，浮膝损伤5例，血管损伤5例。

1.2 手术时机：根据伤情合理选择手术时机，对闭合骨折进行骨牵引，在伤后72h～10d手术，对开放骨折GustiloⅠ型床边清创骨牵引后择期手术，Ⅱ～Ⅲ型施行急诊手术。合并复合伤者，密切观察生命体征，先处理危及生命的合并伤，待病情稳定后手术治疗。

1.3 手术方法：全麻或硬膜外麻醉，仰卧位或侧卧位，在骨折部位小切口切开，经股外侧肌后间隙显露骨折端，尽量减少骨膜剥离。在近折端逆行扩髓，直至穿透大粗隆内缘皮质，相当于梨状窝。在留置的髓腔扩大器导引下，于粗隆顶部作3～4cm切口，逐层分离肌肉至梨状窝，以便开槽器扩大梨状窝开口，再进行远端扩髓。选择比扩髓小一号带瞄准器的国产AO锁钉置入髓腔并复位。按次序由远及近安装锁钉。WinquistⅡ～Ⅳ型行自体髂骨移植或混合同种异体骨植入缺损部位。开放骨折的植骨搅拌抗生素后植入。合并血管损伤者予以修复血管。浮膝损伤者先固定股骨，再一期固定胫骨。

1.4 手术后处理：术后应用抗生素5～10d。常规创口负压引流，术后48h拔除。术后48h指导髋、膝、踝功能训练并进行CPM功能锻炼器被动功能锻炼。血管修复者同时进行“三抗”治疗。

2 结 果

本组120例获得随访，随访时间（6～36）个月，平均18个月，92例闭合骨折平均愈合时间16周（10周～34周），28例开放骨折平均愈合时间20周（14周～36周）。5例延迟愈合（以7个月为标准），其中闭合骨折2例，开放骨折3例。5例延迟愈合中3例改为动力固定（10周～12周）愈合。本组伤口无1例感染，所有病例患肢活动范围达到正常范围的平均时间为8周（1周～16周）。术后6个月、1年骨折愈合率分别为90%、100%。功能评定标准按朱通伯、戴克戎骨折术后功能评定内容［1］：①病史、②手术情况、③体格检查、④日常活动、⑤精神与智力状态、⑥职业能力来判定，均达到优良标准。未发生深部感染，骨筋膜室综合征、骨髓炎、骨不连及断钉等并发症。

3 讨 论

股骨干骨折十分常见，治疗方法有多种，几种内固定都有较高的愈合率报道，交锁髓内钉的应用为股骨干骨折的髓内钉治疗提供了更广的手术适应症，包括严重粉碎性股骨干骨折，带锁髓内钉具有固定可靠，有效防止缩短，控制骨折旋转等明显优势［2］。它通过中轴线的弹性固定，最大限度地克服了因偏心固定所产生的应力遮挡效应。带锁髓内钉通过横穿的锁钉与股骨皮质相嵌，使髓内钉与整个股骨形成一个整体，因此具有最大的稳定性［3］，但在临床广泛应用中有些问题尚需进一步探讨。

3.1 闭合复位与切开复位内固定：已有很多研究报道闭合复位髓内钉固定结果优于切开复位髓内钉固定［4］，但在实际操作中采用有限切开复位既最大限度地减少了骨折周围血运的破坏，又可以在直视下使骨折端准确嵌合，特别是易发现影像上不能显示的骨折块和无移位的粉碎骨折，更易于达到解剖复位和改善旋转的稳定性；避免了骨折反复复位带来的软组织进一步损伤，可减少闭合复位撬拨骨折端存在血管神经损伤的危险性。有限切开复位内固定可以在固定骨折的同时进行植骨，尤其是WinquistⅡ型以上的粉碎骨折，因为此类骨折端往往存在骨缺损，植入的自体松质骨或同种异体骨能很好地充填骨缺损。骨折端的丰富植骨增加了骨折端的稳定性，降低了由于骨折端的不稳定给髓内钉带来的应力增加而可能导致的断钉。由于松质骨和周围血肿内含有一系列生长因子，其中最主要的是BMP和TGF-β，可诱导和加强再生过程［5］。对开放性骨折的骨缺损，我们采用抗生素搅拌的松质骨植入，使骨折端抗生素浓度瞬间达到高峰，加上彻底的清创，最大程度地避免了感染的发生。有限切开复位内固定不需要特殊设备，操作容易掌握，医生接触X线大大减少以及手术时间缩短等骨折愈合的有利因素，故受到普遍欢迎。

3.2 进钉点的选择：交锁髓内钉治疗股骨干骨折正确选择进钉点非常重要，太靠内侧易损伤旋股内动脉，导致医源性股骨颈骨折或股骨头坏死，甚至引起髋关节感染；可造成进钉困难，引起骨折近端外侧皮质骨折；同样进钉点太靠外侧，也可能导致髓内钉打入受阻或引起内侧皮质粉碎骨折。Johnson等［6］认为插钉时对股骨近端压力最小的入钉点是梨状窝内，紧靠大粗隆内侧，在股骨髓腔连线上。传统的方法通常要求由大转子尖端向近端做8～10cm的皮肤切口，分离深部组织，找到梨状窝，并用专用的开口器开孔，然后插入导针［7］。事实上，当仰卧位时、特别是肥胖病人要准确显露梨状窝是有难度的。手术操作不仅复杂，而且切口大、时间长，需要用手指反复触摸以确认梨状窝。同时，由于臀中肌和髂腰肌的作用，使骨折近端呈外展和外旋、前曲移位，大转子位于后内侧，又增加了直视下寻找梨状窝的难度。王兵等［8］报道了以经皮克氏针顺行穿入近端髓腔，再通过X线观察正侧位作导引的微创穿钉技术确定入钉点，但是该操作需反复X线透视正侧位，且主要适用于闭合复位。我们采用逆行扩髓穿透大粗隆内侧缘皮质导引开口的办法确定入钉点操作简便，通常只需3～4cm切口，无一例发生医源性损害，无1例进钉困难，提高了进钉点选择的准确性，缩短了手术时间，减少损伤，降低了感染机会。无论是侧卧位还是仰卧均可操作，更有利于合并伤的治疗和麻醉管理，既克服了仰卧选择进钉点困难的问题，又避免了侧卧位复位难以控制骨折远端旋转、胸部外伤肺通气限制等问题。

3.3 扩髓与非扩髓：最近有学者的临床试验比较了较小的不扩髓髓内钉和较大的扩髓髓内钉疗效，发现在不扩髓组延迟愈合和内固定失败的发生率较高。因此，现在大多数作者对股骨骨折建议使用扩髓的髓内钉［2］。无论扩髓与否髓内钉都会干扰骨内膜血运，但这些损伤是暂时的，术后会很快恢复［9］。扩髓可以插入更粗、强度更大的髓内钉，增加髓内钉与髓腔的弹性接触面积，有利于获得更牢靠的内固定，并且通过扩髓使得髓内钉通过骨折端进入远端髓腔更加顺利，避免了强行打入时骨折端的劈裂和分离。由于骨膜周围血运未受到破坏，外骨痂生长迅速，同时扩髓产生的骨碎屑具有骨诱导作用，有利于骨折愈合［10］。大量临床结果表明，稳定的内固定在很大程度上降低了感染的危险性［3］，但对GustiloⅢ型以上的开放伤、多发伤，尤其是合并胸部外伤、严重骨质疏松等情况，采用扩髓应慎重，以避免增加感染、脂肪栓塞和引起病理骨折等风险。我们通常扩髓至比髓腔狭窄处直径大2～3mm，再选用比扩髓小一号的髓内钉插入。我们认为对较为严重的股骨干粉碎骨折采用有限扩髓，即低速手动扩大狭部，每扩一次，吸净髓腔内的液化骨髓组织，客观上减少了游离脂肪颗粒进入循环的机会。有限扩髓使得选钉直径相对较大，因为粉碎严重的骨折愈合时间相对要长，需要更持久、坚固的内固定。本组无一例因扩髓而并发脂肪栓塞综合症或感染，说明只要掌握得当，有限扩髓相对还是比较安全的办法。

3.4 静力固定与动力化：静力固定动力化就是去除近端或远端所有锁钉，这种技术通过去除交锁钉而使骨折端由静态模式转化为动态模式。业已证明约有2%股骨骨折需用此法［11］。动力化可以作为促进骨折愈合的手段，但有导致肢体缩短或旋转不稳定的可能，除非骨折在内固定术（16周～20周）以后，X片显示骨痂稀少，不常规使用动力化［12］。本组3例改动力化后1年内均愈合，与文献报道结果相似。

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