颅脑损伤后迟发性脑内血肿的临床特点及护理干预

[摘要] 目的:分析颅脑损伤后迟发性颅内血肿(DTIH)的临床特点,并探讨护理干预对其结局的影响。方法:回顾性分析2009年1~12月入我院治疗的DTIH临床特征。并对DTIH进行相应的护理干预,评价其对死亡率、GCS评分和CT血肿量的影响。结果:328例颅脑损伤患者发生DTIH共31例(9.5%),DTIH血肿出现时间伤后24 h内发生率最高(80.6%)。高龄(t=2.976,P=0.003)和高危患者(t=5.743,P=0.000)易发DTIH。31例DTIH患者中,7例死亡(22.6%),高龄(t=2.241,P=0.033)、高危患者(t=3.474,P=0.016)和CT中线移位程度>5 mm(χ2=5.103,P=0.024)是影响DTIH预后的危险因素。护理干预除对DTIH的发病率无明显影响外(χ2=0.135,P=0.713),死亡率较对照组下降(χ2=4.210,P=0.040)、GCS评分上升(t=4.670,P=0.000)、CT血肿量下降(t=3.691,P=0.001)。结论:颅脑损伤后可能会发生迟发性颅内血肿,高龄和高危患者易发,高龄、高危患者和CT严重程度明显者预后更差;而护理干预在一定程度上可改善病情,降低死亡率。

[关键词] 颅脑损伤;迟发性颅内血肿;临床特点;护理

[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)05(c)-088-02

颅脑损伤后迟发性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma, DTIH)发生率占头部外伤的2.6%~9.7%,占颅内血肿患者的7.0%~10.5%,病死率可高达22%~50%[1-2]。本文回顾性分析DTIH的临床特点,并探讨护理干预对DTIH结局的影响作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1~12月入我院治疗的颅脑损伤患者328例,其中,男211例,女117例;年龄17~71岁,平均(46.2±14.3)岁;其中车祸伤191例、坠落伤62例、后仰跌倒伤42例,打架伤及头部33例;受伤着力点在额颞部171例、顶枕部112例、后枕部45例;GCS评分4~14分,平均(8.8±2.4)分;DTIH诊断依据头颅CT结果:头部外伤后首次CT检查未发现颅内血肿,经一段时间后再次检查开始出现颅内血肿。

1.2 DTIH的护理干预

2009年1~6月间所有患者均采用常规颅脑损伤的护理措施,而7~12月间的患者则在以上基础上采用针对DTIH的护理干预措施。两组患者在性别、年龄、致病原因、受伤部位和病情严重程度等方面水平相当(P

针对DTIH的护理措施主要是病情的观察,从而做到早发现、早治疗。病情观察的主要措施包括:①意识的观察,患者在一度烦躁不安后突然转为安静状态,或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁,或患者由非昏迷状态转为昏迷状态,或昏迷程度加深,均提示迟发性血肿的可能;②生命体征的观察,DTIH可引起的脑内压增高和脑疝,致生命体征改变,早期表现为收缩压增高,脉压差增大,脉搏及呼吸变慢;③神经体征变化的观察,DTIH可加重原有神经体征,或引起新的神经体征;④脑内压的观察,外伤性迟发性脑内血肿可加重或引起脑内压的增高,主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安。一旦怀疑DTIH,立刻汇报医生,行CT检查。DTIH确诊后,则采用颅内血肿的护理措施。

1.3 统计学方法

连续变量以(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。P

2 结果

2.1临床特点分析

本组328例颅脑损伤患者发生DTIH共31例,发生率为9.5%。31例DTIH患者血肿出现时间:伤后24 h内出现25例,占80.6%;伤后24~72 h出现4例,占12.9%;伤后72 h~1周出现2例,占6.4%。可见DTIH多发生在颅脑损伤后72 h内,伤后24 h内发生率最高。31例DTIH患者中,其年龄和GCS评分均要高于无DTIH的患者,见表1。因此高龄和危重病情的颅脑损伤患者易发DTIH,是其发病的危险因素,而和患者的致病原因和受力部位无关。31例DTIH患者中,4例出现脑疝抢救无效死亡、3例呈植物状态为脑死亡、其余24例均治愈,死亡率为22.6%。发生死亡的DTIH患者年龄、GCS评分和中线移位程度>5 mm的比例均要高于生存组,见表2。因此高龄、危重病情和CT中线移位程度>5 mm是影响DTIH预后的危险因素。

表1影响DTIH发病相关危险因素(x±s)

表2影响DTIH预后相关危险因素(x±s)

*中线移位程度5 mm

2.2 护理干预对DTIH的影响

经过有针对性的护理措施后,除DTIH的发病率基本不变外,DTIH的死亡率较对照组下降、GCS评分上升、CT血肿量下降,详见表3。结果提示有针对性的护理措施可以改善DTIH的病情,降低其死亡率。

表3护理干预对DTIH的影响

3讨论

DTIH产生的机制与低氧、低血压、继发性损害、凝血功能障碍或血管自动调节功能丧失有关,而早期大量使用脱水剂、过度通气及降低颅内压对DTIH的形成有促进作用。DTIH是颅脑外科比较常见的临床疾患,随着CT的普及,临床医师对其认识及重视程度越来越高。本组显示328例颅脑损伤患者发生DTIH共31例,发生率为9.5%,和大都数临床报道结果相似。临床特点分析显示DTIH血肿出现时间伤后24 h内发生率最高,72 h内仍有一定的发生率,并且可以一直持续到1周左右的时间出现。好发因素分析显示高龄和GCS评分低的高危患者易发DTIH。影响预后的因素分析则显示高龄、高危患者和CT中线移位程度>5 mm是影响DTIH预后的危险因素。掌握发病和预后特点对DTIH的诊治有重要意义。

降低DTIH的死亡率和致残率的关键在于早期诊断、早期治疗。因此本组在采用有针对性的护理措施主要是进行积极的病情观察,及早发现可疑征象。本组主要从意识、生命体征、神经体征和脑内压四个方面进行病情观察。笔者的体会是一般每15～30分钟观察一次,防止重要病情变化的遗漏。当然结合DTIH的临床特点,其高发时间段为在伤后24 h内。因此对于初入院的患者更应加强病情观察的力度。而文献报道[3]除了做好病情观察外,伤后6 h应再次做头颅CT扫描,从而减少病情观察的遗漏。另外,好发因素和预后因素的临床特点分析也提示,对于高龄、高危患者和CT影像学障碍更为明显的应加强病情观察。通过以上积极的有针对性的护理观察,本组除DTIH的发病率基本不变外,死亡率较对照组下降、GCS评分上升、CT血肿量下降,结果提示有针对性的护理措施可以改善DTIH的病情,降低其死亡率。

另外,杨朔等[4-5]也有报道表明短间隔、小剂量应用甘露醇能有效降低DTIH的发生率。这提示如果病情许可,甘露醇静滴治疗滴速的调节上可以适当放慢,从而减少DTIH的发生。

总之,本研究结果显示颅脑损伤后可能会发生迟发性颅内血肿,高龄和高危患者易发,高龄、高危患者和CT严重程度明显者预后更差;而护理干预在一定程度上可改善病情,降低死亡率。

[参考文献]

[1]Summers LE, Mascott CR. Delayed epidural hematoma: Presentation in a pediatric patient [J]. J La StateMed Soc, 2001, 153 (2) : 81- 84.

[2]夏骏,陈廷均,王成林,等.外伤性迟发性颅内血肿172例临床分析[J].临床急诊杂志,2008,9(4):258-259.

[3]王茂武,傅建华.45例迟发性外伤性颅内血肿的临床诊治分析[J].广州医药.2009,40(4):10-11.

[4]杨朔,文上康,许秋常,等.甘露醇对外伤性迟发性颅内血肿的影响[J].广东医学院学报,2008,26(6):624-625.

[5]陈靖,杨瑞兰.重型颅脑损伤的护理[J].中国现代医生,2007,45(2):99-100.

(收稿日期:2010-02-09)