类风湿关节炎诊断经验及病情活动的评价

摘要： 类风湿关节炎的诊断较为复杂，通常使用的方法是美国风湿病协会（ACR）1987年分类标准[1]和ACR和欧洲抗风湿病联盟（ EULAR ）2009年的RA诊断标准和评分系统[2]。通过近两年来跟随向阳教授临床所见，总结类风湿关节炎诊断及病情活动评价的经验。

关键词：类风湿关节炎；早期诊断；经验

类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis，RA） 是一种自身免疫性疾病，常以多关节的慢性关节炎为主要表现，如晨僵、关节肿胀、疼痛、皮下结节、关节侵蚀、关节畸形等[3]。我国类风湿关节炎的发病率约为0.32～0.36%，女性发病率明显的高于男性，30～50岁和60～69岁为本病的两个高发年龄段。药物治疗原则包括早期诊断、早期治疗； 联合用药； 长期观察。早期诊断是改善预后的关键因素[4]。类风湿关节炎一旦发病，如不积极正确治疗，几乎100%的致残率[5]。通过积极正确的治疗，绝大多数类风湿关节炎患者的症状是能够得到控制的，很大程度的改善了疾病的预后。类风湿关节炎的早期诊断一直以来都是一个难题，虽然美国风湿病协会和欧洲抗风湿病联盟均有提出类风湿关节炎的诊断标准，但是依然各有弊端。

1两种诊断标准的对比

1987年美国风湿病协会的分类标准主要依据患者病史、体格检查、实验室和影像学检查的资料，进行综合评估，主要用于区分其他风湿病。且其纳入的研究对象平均病史在7年左右，对于早期患者，其敏感性较低。大量的早期关节炎患者不能够早期明确诊断而延误治疗，影响患者的预后。新标准剔除了症状持续6w以上及对称性关节肿胀，敏感性较1987年分类标准的敏感性高。在病程较短的情况下，2009标准可以更多的剔选出患者，但其特异性较1987年分类标准降低，存在过度诊断的缺陷同时也出现了更多的误诊率。

2向阳教授简介

导师向阳，男，医学博士，曾留学日本，湖北省风湿病学会委员。从事风湿病临床20余年，回国后领导建立了省重点科室风湿免疫科及省重点风湿病免疫干预实验室，承担并完成了多项各级科研课题。笔者根据近两年来有幸跟随导师向阳教授在门诊行医，受益匪浅。闲暇之余总结个人心得体会，以供探讨。

3类风湿关节炎诊断经验

跟随导师门诊近2年的时间发现，在类风湿关节炎的诊断中我们更倾向于使用ACR和欧洲抗风湿病联盟（ EULAR ）2009年的RA诊断标准和评分系统来对患者做出诊断和评价。笔者在不断的临床学习中总结了如下的诊断经验：

3.1同时出现了近端指间关节、掌指关节肿痛的或者腕关节肿痛的，不论关节数目和有无明确影像学变化，都必须高度怀疑类风湿关节炎。我们将类风湿关节炎的诊断分为必要条件和相关条件，必要条件分为至少一个关节肿胀和确切的滑膜炎；相关条件包括① 血清学：抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）和类风湿因子（ RF）；②受累关节的种类和数量；③滑膜炎的病程；④急性血象反应： 红细胞沉降率（ ESR）和C- 反应蛋白（CRP）。这样我们通常将满足必要条件并且有明确的x线指征的患者直接诊断为类风湿关节炎。对于没有x线指征的进入2009年新标准提出的评分系统，将≥6分的患者诊断为类风湿关节炎。

3.2仅仅只有远端之间关节肿胀、疼痛的不论关节数目，都不是类风湿关节炎。类风湿关节炎侵犯关节顺序大致按照早期侵犯近指关节、掌指关节、腕关节逐步至肩关节、膝关节；晚期至肘关节和下颌关节的规律发展。类风湿关节炎侵犯远指关节的情况基本上不会出现，而大多数的手骨关节炎患者表现出来的是远指关节的肿痛，有的患者还会出现典型的赫伯登结节和布夏尔结节。

3.3关节疼痛、晨僵病程短或者断断续续的；晨僵持续时间小于30min的类风湿关节炎可能性小。类风湿关节炎（RA）是由于机体免疫系统功能紊乱，激活了机体自身的各种炎性因子和效应细胞的一种炎性关节炎。炎性关节炎造成的疼痛、晨僵一般来说较骨关节炎等疾病引起的晨僵要重，并且只要炎症存在这些症状就持续存在。因此，类风湿关节炎引起的关节肿胀、疼痛和晨僵一般来说是持续性的疼痛，疼痛时间较长；伴随的晨僵时间大多在30min以上。

3.4类风湿因子RF和抗CCP抗体是类风湿关节炎诊断中两个重要的血清学指标，联合检测RF和抗CCP抗体对早期诊断类风湿关节炎有非常重要的意义。RF的敏感性高特异性低，抗CCP特异性高敏感性低。常会忠[6]等对12例类风湿关节炎患者和153例非类风湿关节炎患者做了对比研究，发现RF和抗CCP抗体结合起来可以避免类风湿因子低特异性而导致误漏诊，提高了抗CCP抗体的敏感性，提高了类风湿关节炎诊断正确率。在临床工作中，对于类风湿关节炎的早期诊断建议常规检查RF、抗CCP抗体。

3.5类风湿关节炎预后与抗角蛋白抗体AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗体有非常密切的关系。为了早期判断类风湿关节炎的预后，我们通常要求患者检查抗角蛋白抗体AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗体等。这些指标往往与类风湿关节炎的预后呈正相关关系。韩彤昕[7]等首都医科大学附属儿童医院的风湿免疫病房住院治疗的76例幼年类风湿关节炎患儿及54例非幼年类风湿关节炎患儿进行了观察研究联合检查对判断疾病的活动度、病理损害程度和预后有临床意义。但是目前暂时没见到对成人类风湿关节炎预后评估的报告。

4类风湿关节炎疾病活动度的判断

类风湿关节炎的患者因为免疫功能的紊乱通常会导致血液系统的病变，如白细胞、红细胞减少，血小板增多。血常规不仅能看到白细胞的变化，而且能知晓患者是否出现了贫血或者有血小板变化。血沉（ESR）和C- 反应蛋白（CRP）均为非特异性的炎性指标，能够反应关节炎的情况。由于CRP能对身体的炎症做出迅速的反应，因而我们在临床中往往将此三项检查加上RF定量作为评价类风湿关节炎活动度的必查项目。临床中我们发现持续高滴度的RF阳性和ESR、CRP长期不降的患者往往类风湿关节炎进展快、预后差，这与国内国际的研究结果是一致的。

5结论

目前国内并不是所有的医院都有风湿免疫科，甚至很多三甲医院都没有风湿免疫科，更谈不上有专业的风湿免疫科医生。在没有风湿免疫科的医院，绝大多数的类风湿关节炎的患者首诊科室为骨科，骨科对类风湿关节炎诊断的正确率非常低。中华医学会风湿病学分会的一项针对类风湿关节炎诊治现状调查发现，43.3%的类风湿关节炎患者因被误诊耽误病情。叶志中[8]等人对深圳市类风湿关节炎的流行病学调查也显示误诊率约为35%。总结学习风湿病专家的临床经验，对于提高风湿病的诊断及对风湿病的病情活动判断有非常重要的意义。

参考文献：

[1]Arnett FC，Ed worthy S M， Bloch D A， et al.T he American rheum at ism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-314.

[2]张卓莉. 类风湿关节炎新的分类标准诞生[J]. 中华风湿病学杂志， 2010， 14（ 3） ： 212-214.

[3]章旭萍.类风湿关节炎患者铺灸治疗的护理[J].护理杂志.2010，（24）：63-64.

[4]Machold KP. Prevention and cure of rheumatoid arthritis： is it possible[J].Best Pract Res Clin Rheumatol， 2010， 24（3）： 353-361.

[5] Young B J， Mallya R K， Leslie R D， et al. Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis[J]. British medical journal， 1979， 2（6182）： 97.

[6]常会忠，张加玲.抗CCP抗体和类风湿因子对类风湿关节炎诊断意义[J].中国热带医学.2011，（05）：95-96.

[7]韩彤昕，李彩凤，王江，等.抗角蛋白抗体、抗核周因子和抗环瓜氨酸肽抗体联合检测幼年类风湿关节炎：早期诊断及治疗评估意义[J].中国组织工程研究与临床康复.2007，（27）：35-40.

[8]叶志中，庄俊汉，汪迅，等.深圳市类风湿关节炎的患病率调查[J].中华全科医师杂志.2006，（01）：44-45.