膜透析并胸腹瘘和诊断和治疗

摘要：腹膜透析是终末期肾脏病常用的肾脏替代治疗方法，由于腹腔内透析液的存在，导致腹腔内压增高，透析液可以通过膈膜上的缺损由腹腔流入胸腔，引起胸腔积液，病情严重者可影响心肺功能，甚至危及生命。因此，必需尽快明确诊断并采取恰当的治疗措施。

关键词：腹膜透析；胸腹瘘；治疗

本文回顾分析了我院近年收治的2例胸腹瘘的诊治经过，总结如下。

1临床资料

2008～2014年在我院肾内科行腹膜透析患者共56例，其中2例发生胸膜瘘，发生率为3.57%，男女各1例。病史特点如下。

病例1：男，45岁，因慢性肾小球肾炎导致尿毒症，于2013年2月2日行腹膜置管术，术后一直行CAPD方案腹膜透析。2013年12月12日无明显诱因下出现胸闷，呼吸困难，超滤渐减少，出现负超滤。查胸部CT及B超示右侧胸腔积液。胸穿行胸水生化检查示葡萄糖水平明显高于血浆葡萄糖水平，于胸腔闭式引流，并于腹透液中加入亚甲蓝，4 h后引流胸水呈淡蓝色，提示胸腹瘘，建议患者改血液透析，患者拒绝，改行IPD，2个月后再次出现胸闷，呼吸困难，查B超示右侧大量胸腔积液，停止腹膜透析，改为血液透析治疗。

病例2：女，35岁，因慢性肾小球肾炎导致尿毒症，于2014年7月16日行腹膜透析治疗。8月7日因发热，咳嗽，测体温37.8℃，查胸部CT提示右侧胸腔积液，8月11日行胸腔闭式引流3 d，因每日引流量均在1000 ml以上，并出现超滤量减少，予腹透液中加入亚甲蓝，4 h后引流出淡蓝色胸水考虑存在胸腹瘘，经患者知情同意，停腹膜透析，改行血液透析治疗。

2讨论

胸腹瘘是腹膜透析患者一个较少见的并发症，其发生率在1.8%～10%，女性多见，多为右侧胸腔积液，少数患者可见双侧胸腔积液，是腹膜透析退出的一个重要原因[1-2]。一般认为，胸腹瘘产生的原因分为先天性和后天性两种。先天性胸腹瘘的产生与横膈胸膜发育异常，存在缺损或裂孔有关，常于开始腹透数天到数周出现胸水；后天性多为横隔膜存在薄弱区域，行腹膜透析治疗后因腹腔内压力增高导致薄弱的横膈膜破裂，随后出现胸水，多在腹透数月甚至数年后发生。

对于行腹膜透析之前无胸腔积液的患者，行腹透后出现胸腔积液应考虑胸腹瘘的可能，同时应注意排除因透析不充分或感染肿瘤等原因导致的胸腔积液。一般认为，胸腔穿刺行胸水生化成份测定可以发现胸水中葡萄糖浓度明显升高，超过血浆2倍以上应高度怀疑[3]，若胸水葡萄糖浓度超过40 mmol/L可明确诊断为胸腹瘘[4]。目前临床上广泛应用的是腹腔内亚甲蓝注入法，在腹膜透析液中加入亚甲蓝，留腹数小时后观察胸腔引流液的颜色，可发现胸水颜色发生改变。但应注意的是，如患者存在高转运，留腹时间过长，可能导致亚甲蓝试验假阴性，此时可缩短留腹时间[5]。目前报道多采用重复胸腔穿刺来观察胸水颜色，增加了患者的痛苦和感染发生的可能性，我院采取胸腔闭式引流，可以在多个时间点收集胸水标本，从而避免了假阴性的发生。

腹膜透析患者一旦发生胸腹瘘，除可导致透析效果下降，超滤减少甚至出现负超滤外，若病情进展快速，出现大量胸腔积液或液体潴留，有可能影响心肺功能，甚至危及生命，需立即处理。可予暂停腹膜透析，同时胸腔穿刺引流以缓解症状，同时可进行胸水生化检查，亚甲蓝试验等以明确是否存在胸腹瘘。一旦确定存在胸腹瘘，需确定下一步的治疗方案，一般建议患者改行血液透析。其他可供选择的方法有：改用短期血液透析以利患者胸腹瘘口自行愈合，胸膜腔化学粘连法，瘘修补术等，但因成功率低或对技术的要求高，易复发等[6]，难以在基层医院开展。本文2例患者最终均停用腹膜透析，改为血液透析。

总之，胸腹瘘是腹膜透析的较严重的并发症之一，一旦发生，需及早明确诊断，及时处理，以挽救生命。尽管目前有多种方法可尝试保留腹膜透析，但效果均不理想，多数患者最终仍需转为血液透析治疗。

参考文献：

[1]Díaz Mancebo R， Del Peso Gilsanz G， Rodríguez M， et al. Pleuroperitoneal communication in patients on peritoneal dialysis. One hospital's experience and a review of the literature [J].Nefrologia，2011，31（2）：213-217.

[2]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：1195-1216.

[3] Chow KM， Szeto CC， Wong TY， Li PK. Hydrothorax complicating peritoneal dialysis： diagnostic value of glucose concentration in pleural fluid aspirate[J].Perit Dial Int，2002，22：525-528.

[4]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008.2092-2095.

[5]杨桢华，谭春兰，陆晓华.腹膜透析并发胸腹漏的诊断和鉴别诊断[J].内科，2012，7（3）：267-268.

[6]周h，楼季庄，陈建军，等.腹膜透析并发胸腹瘘病例报告及文献回顾[J].中国中西医结合肾病杂志.2014，15（3）：260-261.