中西医结合治疗急性胰腺炎进展

急性胰腺炎（Acute pancreatitis AP）是消化系统常见的急腹症，因发病急，病程进展快，治疗棘手，病死率高，给家庭和社会带来沉重负担。根据其严重程度分为轻度AP，中度AP（MAP），重度AP（SAP），AP 总的死亡率为2%～10%，但SAP的病死率高达>30%[1]。现代医学治疗急性胰腺炎虽然有了很大进展，但在降低死亡率和并发症上仍未有重大突破。因此，有关急性胰腺炎的研究已成为中西医共同关注的热门课题。现将急性胰腺炎中西医结合研究现状与进展作一综述。

1中医对急性胰腺炎的研究

1.1中医对胰腺解剖部位及胰腺炎病名的认识 中医学中无胰腺的专属名称，但许多文献中有很多相关的论述。元代《十四经发挥》中记载"脾长五寸，广三寸，掩乎太仓，附着于脊之第十一椎"。相似描述亦见于《难经・四十二难》，记有"脾重二斤二两，长五寸，扁广三寸，有散膏半斤"。《灵枢・厥病》"厥心痛，痛如锥针刺心，心痛甚者，脾心痛也"。 《伤寒论・辨太阳病脉证并治》记有"太阳病，脉浮而动数，医反下之，心下因，结胸是也，大陷胸汤主之"。所以，根据急性胰腺炎的主要临床表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐以及腹痛的性质和部位，一般认为本病属中医学中的"胃脘病"、"膈痛"、"胁痛"、"腹痛"、"胃心痛"、"脾心痛"病证范畴。重症胰腺炎多出现呕吐、腹胀痛、便结、黄疸等症状，属于中医"结胸"、"阳明腑实证"、"厥脱"等病证范畴。

1.2中医对急性胰腺炎发病机制的认识 随着对本病研究的不断深入，如今广大的中医工作者对本病的病因病机有了许多不同的认识。覃氏[2]认为本病常由于情志郁结，肝气横逆，克脾犯胃，从而导致脾胃升降失常；或由于恣食肥腻醇酒，饮食不节，损脾伤胃，湿热内蕴，致脾胃实热；或由于蛔虫上扰，湿热互结蕴毒，肝胆失舒而发病。胡氏[3]认为瘀则是本病的病理关键。由此可见，本病多由外邪侵袭、饮食不节、情致郁结失常、胆石、虫积、创伤、肝郁气滞等因素，引起湿郁热结，蕴于中焦，邪阻气滞，肝胆不利，或表现为肝胆湿热之证，或为肝郁气滞之证，或为胃肠热结之证。这3方面的证候是本病最常见的证候，也是最先出现的证候。所以认为发病时不管处于哪种辨证分型本病都有热毒血瘀互结的病理本质。

1.3急性胰腺炎的中医治疗 由于急性胰腺炎多为肝气郁结、热毒内蕴、腑气不通所致，多数医者治疗在以疏肝理气、清热解毒、通里攻下之兼顾治则之下选方用药。如马佩王柬等[4]以大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎11 例，并配合针刺，痊愈6例，有效5例，总有效率100%。邓轶等[5]在患者入院后6 h内以通腑汤加减，浓煎200 mL，在药液温度达36℃～37℃时经肛管缓慢滴注，保留灌肠，避免因温度过高或过低使患者感到不适，1次/8 h，直至肠鸣音恢复，大便通畅。共治疗AP 45例，有效率达95.4%。李红玲等[6]将60例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，对照组完全西药治疗，予抑酶、补液、抗感染等常规治疗，治疗组在常规西药治疗基础上，加用胃管内注入大承气汤（柴胡、黄芩、生大黄（后下）、芒硝、白芍、枳实、厚朴、玄明粉），排便时间、腹膜炎体征消失时间、平均住院时间、平均医疗费用，治疗组均与对照组有明显统计学差异。

2西医对急性胰腺炎的研究

2.1西医对急性胰腺炎的认识 急性胰腺炎病理过程是被激活的胰酶消化自身胰腺组织、导致胰腺组织缺血坏死促使白细胞过度激活，释放炎性介质。这些因子介导多脏器的损伤，导致胰腺血流灌注减低，小静脉血管从壅滞，间质组织内压力升高，红细胞游出小血管外，导致胰腺腺泡出血、缺血、坏死、炎症和水肿[7]。腹内高压的持续存在和发展，可引起周围血管阻力增加和回心血量减少，心排血量下降，肺脏被压缩，顺应性下降，引起低氧血症、高碳酸血症，腹腔内脏受压、脏器血流灌注下降、肠道通透性增加及内毒素细菌移位，最终导致心肺肝肾等脏器功能损害甚至衰竭。

2.2西医对胰腺炎的治疗

2.2.1内科治疗

2.2.1.1一般治疗 吸氧、对症治疗、维持水和电解质平衡等治疗。常规禁食，腹胀严重及麻痹性肠梗阻患者行胃肠减压。患者腹痛、腹胀、恶心呕吐减轻或消失、肠道功能恢复或部分恢复后开始进食[8]，先从少量碳水化合物饮食开始，逐渐加量，逐步过渡至低脂饮食。

2.2.1.2补液 及时充分补液可以改善组织灌注，改善预后。补液量除考虑基础需要量外，还要考虑渗入组织间隙的液体量。注意胶体、微量元素、维生素的补充。

2.2.1.3镇痛

对于疼痛剧烈的患者，在严密观察的情况下，可肌肉注射盐酸哌替啶（杜冷丁）止痛。不建议应用吗啡或阿托品，654-2等药物止痛，因吗啡会收缩壶腹括约肌使引流不畅，阿托品，654-2则会诱发或加重肠麻痹。

2.2.1.4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 抑制胰酶合成的最常用药物为5-FU，研究表明[9]以上两种药物联合应用可取得更好的临床疗效。质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂可以预防应激性溃疡的发生，还可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，在 SAP时应常规使用。

2.2.1.5应用抗生素 对于胆源性SAP 应常规使用抗生素。非胆源性 SAP 不建议使用抗生素。胰腺炎时感染的致病菌主要为肠道常驻的革兰阴性菌和厌氧菌，抗生素的选择应遵循如下原则：抗菌谱以能涵盖革兰阴性菌和厌氧菌为主；能有效通过血胰屏障；脂溶性强。喹诺酮类药物联合甲硝唑常为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素如三代头孢菌素或碳青霉烯类，疗程为7～14 d，根据病情可适当延期应用。当临床上出现无法用细菌感染来解释的发热等表现时，应考虑有可能真菌感染，可经验性应用抗真菌药，并行血液、体液真菌培养。

2.2.1.6肠道衰竭的预防和治疗 对于SAP患者，应密切观察腹部体征；监测排便、排气情况及肠鸣音变化。及早应用胃肠动力药改善肠道功能，给予微生态制剂调节肠道菌群防治菌群失调；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。还可用中药，如芒硝外敷。在病情允许的情况下，应尽早恢复饮食或实施肠内营养可减少肠道功能衰竭的发生。