新生儿溶血病早期诊断的研究进展

【中图分类号】R722.18 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05--02

黄疸为新生儿中最常见的临床问题，溶血为常见病因。新生儿溶血病（Hemolytic disease of the fetus and the newborn，HDN）在我国多指母婴血型不合溶血病。当胎儿红细胞所具有的血型抗原为母亲缺少时，胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，可使母体产生对胎儿红细胞抗原相应的抗体，又经胎盘循环抵胎儿循环作用于胎儿红细胞导致溶血[1]。即抗体与红细胞膜表面的相应抗原结合而使红细胞致敏，致敏红细胞在网状内皮系统被巨噬细胞及自然杀伤细胞释放的溶酶体酶溶解而破坏[2]。

现有报道43种以上的不同红细胞抗原与溶血病有关。国内黄疸新生儿以ABO-HDN为主（15.6%），Rh-HDN次之（2%）[3]。另外[4]曾有报道1例新生儿MN血型不合致溶血。

除黄疸外，该病可以引起不同程度贫血及肝脾肿大，严重者并发核黄疸，可致早期流产或新生儿死亡。如未及早干预，后果严重，故早期诊断尤为重要。对此国内外学者已进行大量研究，现对其进行综述归纳。

1.产前检查

结合既往生育史，如孕妇有分娩过黄疸或水肿新生儿史，有流产、早产、宫内死胎史，有输血病史等，均需警惕发生溶血可能。

在备孕期或孕早期检测夫妇双方血型，尽早明确是否存在母婴血型不合可能。凡孕妇为O型或Rh阴性血型，且与丈夫血型不合者，均需警惕。

当母婴血型不合时，相应IgG型特异性抗体可通过胎盘循环破坏胎儿或新生儿红细胞。研究表明[5]，如免疫性ABO抗体效价≥64，建议复查；效价≥512，为高度可疑；Rh抗体效价≥8，建议复查；当Rh抗体效价≥16，可行羊膜穿刺术检测其羊水胆红素含量，必要时换血。但是IgG抗体效价量与HDN的发生及其严重程度无正相关性，研究表明[6]，IgGl和IgG3是引起HDN的主要亚类，因此妊娠期检测抗体IgG亚类分型含量更有价值。

另外产前超声可以观察胎儿水肿、腹水、胸腔积液、肝脾肿大、胎盘水肿、羊水量及发育情况等。有研究[7]指出超声测量胎儿大脑中动脉血流速度可以评价胎儿贫血情况，且方法无创易接受。同时超声引导下羊膜腔穿刺可测定羊水中胆红素水平，比母体抗体滴度更能反映胎儿受累情况。

2.产后检查

新生儿早期出现黄疸、贫血、水肿、肝脾肿大等症状者，需警惕溶血可能，进一步完善检查。实验室检查可提示红细胞破坏增加及红系造血代偿性增加。前者包括红细胞和血红蛋白下降、血中胆红素升高（间接胆红素为主）；后者包括网织红细胞增高、外周血涂片中有核红细胞增高等。

对可疑新生儿，完善血型血清学检查，包括直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、释放试验。因新生儿的A（B）抗原密度较低，故所被结合的抗体较少，直接实验敏感度低。而游离抗体会随着时间延长逐渐以抗原抗体复合物形式存在，故需尽早检查以提高检出率[8]。放散试验（释放试验）是先利用特殊方法将致敏在新生儿红细胞上的抗体放散下来，然后再检测放散液中的抗体。当放散液中检出抗体，同时新生儿红细胞上又存在相应抗原时，视为释放试验阳性。研究[9]证实释放试验是血清学试验中敏感度最高，也是诊断HDN最有力的证据。此外姜志勇[10]等指出HDN检出率最高时间为生后3-7天，表明检测时间的重要性。

溶血新生儿体内红细胞大量破坏致使胆红素大量生成，因此胆红素水平对是否发生溶血有参考价值。Bhutani[11]的血清总胆红素时间变化图谱，以及2009年的中国新生儿经皮胆红素时间变化图谱，均对溶血病早期诊断具有重大意义。

另外研究表明，人类内源性一氧化碳大部分来源于红细胞破坏后血红素代谢的过程，所以通过测定内源性一氧化碳增长率以评估红细胞破坏程度是有理论基础的[12]。经过反复临床验证，研究提出在外界CO控制稳定下血中碳氧血红蛋白百分比（COHb%）可作为内源性一氧化碳的量化指标。另一方面，基于体内一氧化碳全部通过肺排出，因此可以通过测定呼吸末CO肺排出率（VECO）来评价内源性一氧化碳增长情况，国外学者为此作了大量研究[13]，指出新生儿中呼气末一氧化碳含量（ETCO）和VECO有较好的相关性，得出COHb%和ETCO的测定对新生儿溶血病有早期诊断价值[12-13]。近年来国内王慧欣等[14-17]也证实COHb%可提示黄疸新生儿中是否存在新生儿溶血病，得出1.2%为最佳预测截断点，当COHb%>3.7%需警惕核黄疸。但国内ETCO的相关研究较少。

3.展望

新生儿溶血病治疗不及时会发生核黄疸，遗留永久性后遗症，甚至致胎儿或新生儿死亡。因此，广大临床医师都在不遗余力地寻找其早期诊断方法，以期尽早干预。随着实验技术的改进，以及更广泛的临床实验，期待在新生儿溶血病的早期诊断上有新进展。

参考文献

[1]胡亚美江载芳， 诸福棠实用儿科学， 2012， 人民卫生出版社： 北京.

[2]金汉珍， 黄德珉与官希吉， 实用新生儿.第 3 版. 2003， 北京： 人民卫生出版社.

[3]胡丽华等， 黄疸患儿ABO、Rh新生儿溶血病发病率的调查. 中国输血杂志， 2000（2）

[4]张国庆等， 新生儿MN血型不合溶血病1例报告. 中国当代儿科杂志， 2011（1）.

[5]白英明与赖福才， 新生儿溶血病非侵入性产前诊断研究进展. 中国输血杂志， 2008（3）.

[6]Lambin， P.， et al.， IgG1 and IgG3 anti-D in maternal serum and on the RBCs of infants suffering from HDN： relationship with the severity of the disease. Transfusion， 2002. 42（12）.

[7]Detti， L. and G. Mari， Noninvasive diagnosis of fetal anemia. Clin Obstet Gynecol， 2003. 46（4）.

[8]詹影影， ABO血型系统诊断新生儿溶血病的实验研究. 中国卫生检验杂志， 2010（6）.

[9]何卫恒等， 新生儿溶血病的实验室诊断. 实用医技杂志， 2008（23）.

[10]姜志勇等， 新生儿ABO溶血病血清学检测方法比较与结果分析. 现代检验医学杂志， 2010. 25（2）.

[11]Bhutani， V.K.， L.H. Johnson and R. Keren， Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate： for a safer first week. Pediatr Clin North Am， 2004. 51（41）.

[12]Vreman， H.J.， J.J. Mahoney and D.K. Stevenson， Carbon monoxide and carboxyhemoglobin. Adv Pediatr， 1995. 42.

[13]Smith， D.W.， et al.， Neonatal bilirubin production estimated from "end-tidal" carbon monoxide concentration. J Pediatr Gastroenterol Nutr， 1984. 3（1）.

[14]王慧欣等， 新生儿黄疸中碳氧血红蛋白检测的R床应用研究. 新生儿科杂志， 2003（6）.

[15]王慧欣等， 新生儿溶血病患儿碳氧血红蛋白检测的临床应用研究. 中华围产医学杂志， 2004（1）.

[16]王慧欣等， 碳氧血红蛋白对新生儿溶血病的诊断价值. 中国新生儿科杂志， 2011（2）.

[17]蒲秀红等， 碳氧血红蛋白测定对新生儿黄疸诊断的价值. 中国当代儿科杂志， 2006（4）.