小儿支原体肺炎X线影像诊断体会

【摘要】目的：探讨小儿支原体肺炎X线影像表现、诊断及鉴别诊断体会。方法：随机抽取我院2012年3月-2013年6月29例小儿支原体肺炎患者的X线影像、实验室检查验证及临床资料进行回顾性分析。结果：病灶位于两下肺野16例，两中肺野近肺门处呈节段性分布2例，仅表现两肺纹理稍增多、模糊11例；发病后第二周血清中冷凝集素效价达1：32以上17例；运用青霉素或头孢菌素类治疗无效，改用大环内酯类及氟喹诺酮类抗菌药物试验性治疗，病情迅速控制并逐步痊愈9例。结论：小儿支原体肺炎X线影像多不典型，甚至仅仅表现为两下肺纹理增多、增粗，诊断时应认真辨别其X线征象，密切结合临床及实验室检查结果，禁忌武断诊断，医患信息不对称而造成医患纠纷。

【关键词】小儿；支原体肺炎；X线诊断与鉴别诊断；体会

【中图分类号】R7205【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0006

小儿支原体肺炎是儿小肺炎中常见的一类型，又称原发性非典型肺炎，是由支原体引起的以间质改变为主的肺炎。支原体较一般细菌小较病毒大，一种微生物由口、鼻的分泌物经空气传播，引起散发性或流行性的呼吸道感染[1]。多发生于冬春、夏秋之交，支原体侵入肺内可引起支气管、细支气管粘膜及周围间质充血、水肿，侵入肺泡可产生肺泡浆液性渗出。近年来，随着气候或（和）环境的影响，小儿支原体肺炎的发病率有逐渐走高的趋势，成为危害儿童身心健康的一种常见病、多发病。在本病的诊疗过程中，病原微生物检查是诊断本病的关键，但其实验要求高，一般实验室很难开展。因此，实践中，还是以临床表现、常规实验室检查和影像学检查为主要诊断依据。为不断提高对小儿支原体肺炎X的认识和诊断能力，笔者随机抽取我院2012年3月-2013年6月29例小儿支原体肺炎患者的X线影像、实验室检查验证及临床资料进行回顾性分析。

1资料与方法

11一般资料：本组29例患儿，男17例，女12例，0-3岁11例；4-7岁7例；8岁以上11例，平均年龄为622岁。临床表现均有不同程度的发热、咳嗽，有个别患儿呈顽固性剧烈咳嗽伴少量粘痰。从发病至就医时间最短6h，最长7d。白细胞计数升高12例；血沉增快17例；发病后第二周血清中冷凝集素效价达1：32以上17例；运用青霉素或头孢菌素类治疗无效，改用大环内酯类及氟喹诺酮类抗菌药物试验性治疗，病情迅速控制并逐步痊愈9例。

12X线影像表现：根据致病支原体浸润的范围，患儿肺部的影像表现可分为以下几种情况：Ⅰ型支原体仅侵袭支气管、细支气管时，表现为两肺纹理增多、增粗，以两下肺野为明显。肺实质清晰，无活动性病灶（图1）。Ⅱ型在肺纹理增多、增粗的基础上，病变侵袭肺腺泡，引发肺泡炎性改变。表现为增粗的支气管周围见结节影，结节影边缘模糊，呈梅花瓣样、树芽状改变，以两侧肺门为中心向外周放射分布（图2）。Ⅲ型病变区见大片状不规则、不均匀的毛玻璃样影，边界模糊，其内可见正常肺纹理影，以左下肺野多见（图3）。Ⅳ型患儿体质较差，致病菌感染后病程发生发展迅速，侵袭范围广泛，两侧肺野可在短期内迅速发生广泛浸润，可见大片状不规则云絮影。肺门角消失、突出或肺门部见到浓密的圆形或菱形阴影。有个别病例可见一侧肋膈角变浅，为少量渗出性胸膜炎表现（图4）。上述4种影像表现，随着患儿病程的进展和转归情况不同而不同，有时还相互转化。

2结果

病灶位于两下肺野16例，两中肺野近肺门处呈节段性分布2例，仅表现两肺纹理稍增多、模糊11例；发病后第二周血清中冷凝集素效价达1：32以上17例；运用青霉素或头孢菌素类治疗无效，改用大环内酯类及氟喹诺酮类抗菌药物试验性治疗，病情迅速控制并逐步痊愈9例。

3讨论

肺炎支原体肺炎，主要是由肺炎支原体引起的[2]。肺炎支原体较一般细菌小，较病毒大，大小为125-150mmc，本病通过呼吸道和飞沫传染，临床症状轻微，胸部体征少，血白细胞总数正常或减少，分类有轻度淋巴细胞增多，血沉增快，血清冷凝集试验阳性，滴度比例增高是诊断本病的重要依据[3，4]。一年四季均有发病的几率，但多数在冬春之交，是儿童间质性肺炎感染中最常见的一种，文献报道以5～20岁为高发年龄组[5]，但本组病例平均年龄为622岁，所以，笔者认为小儿支原体肺炎有向小年龄化发展的趋势。

小儿支原体肺炎在临床实践中并不少见，但有相当一部分患儿临床表现不典型、胸部X线影像轻微，仅表现为肺纹理增多，均按照常见的支气管炎诊治。如临床试验性用药得当，也能使患儿的病情得到控制，并逐渐痊愈。本组就有9例患儿，初始治疗不对症，病情加重，后改用大环内酯类及氟喹诺酮类抗菌药物试验性治疗，病情迅速控制并逐步痊愈。因此，这9例患儿在出院修正诊断为支原体肺炎。X线影像类型转化与其病理基础存在密切的关系，疾病初期，一般多以淋巴细胞、单核细胞为主的炎性细胞浸润支气管、细支气管壁等肺的间质为其特征，引起肺间质的充血、水肿和多核细胞浸润。X线影像表现为肺纹理增多、增粗。如病情进一步扩展，炎性细胞继续向肺细胞壁浸润，炎性渗出物通过肺泡孔及肺泡管向邻近组织蔓延。X线影像表现在肺纹理增多、增粗的基础上，又增加斑点状、小片状、大片状渗出阴影，多呈云絮状，边缘模糊，如其渗出液粘稠度大，在蔓延的过程中，阻塞相邻的肺泡孔及肺泡管，那么，斑片状阴影中会出现暂时性正常肺组织透亮影。也由于肺泡孔及肺泡管阻塞的原因，导致渗出性病灶不规则。如炎症进一步发展，可诱发肺门及纵膈淋巴结肿大，使得肺门角消失、突出，炎症也可侵袭胸膜，诱发胸膜反应炎性渗出，本组有3例。关于侵润性病灶好发部位，各文献报道不一，本组患儿多数发生在左下肺野，与文献报道的右下肺野存在差异，这一点有待于笔者进一步研究。

在X线临床诊断过程中，我们体会到对患儿的X线影像跟踪随访及详细了解患者的临床表现、实验室检查结果非常重要。虽然说病原微生物检查是诊断本病的“金标准”或者是关键，因其实验要求高，基层实验室很难开展[6]。同时，患儿的病情也不容许等有结果后再进行治疗。血清抗体检测试验和血清冷凝集反应试验对本病的诊断均有积极的临床指导价值，在患儿发病的初期，其阳性或弱阳性率还是有一定的比例，相关文献报道：血清抗体检测的最佳时间为1W左右，不适合早期诊断。本组血清17例患儿发病后第二周血清中冷凝集素效价达1：32以上。为支原体肺炎的诊断提供积极的参考价值。因此，我们在认真分析肺部影像时，既要密切参考实验室检查结果，也要认真的分析影像特点和病灶病理转化规律。

总之，笔者认为小儿支原体肺炎X线影像多不典型，甚至仅仅表现为两下肺纹理增多、增粗，诊断时应认真辨别其X线征象，密切结合临床及实验室检查结果，禁忌武断诊断，医患信息不对称而造成医患纠纷。

参考文献

[1]胡亚美，江载芳主编。诸福棠实用儿科学[M]，第七版，北京 ：人民卫生出版社 ，2005：1174-1201。

[2]Yang E，Altes T，Anupindi SAEarly Mycoplasma pneumoniae infection presenting as multiple pulmonary masses：an unusual presentation in a child [J]，Pediatr Radiol，2008，38（4）：477-480。

[3]钱锐。儿童肺炎支原体肺炎163例胸部X线表现[J]，中国医药指南，2012，33：224-225。

[4]李奎光，雷春香。小儿肺炎支原体肺炎的X线诊断分析[J]，中国医学工程，2012，10（7）：149-151。

[5]刘松。小儿支原体肺炎诊断与体会[J]，实用心脑肺血管病杂志，2013，21（7）：90-91。

[6]王志超。儿童支原体肺炎的X线表现与治疗[J]中国民间疗法，2014，22（2）：71-72