内括约肌切断术治疗肛肠疾病240例临床体会

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0223-02

近年来，随着对内括肌解剖生理认识的逐步深入，内括约肌切断术在肛肠科的应用范围不断扩大。近年来，笔者应用内括约肌切断术配合其他疗法治疗肛肠疾病240例，取得了比较满意的效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料：240例患者中，男165例，女75例。年龄15～64岁。病程0.5～30年，平均约5年。其中肛裂106例，混合痔110例，轻、中度狭窄24例。肛裂及内痔的分度、分期均按1986年全国肛肠学术会议标准制定。

1.2 手术方法

1.2.1 内括约肌切断术：采用侧方(载石位5、9点)切口内括约肌挑出切断术(简称侧切术)和后正中内括约肌切断术(后正中切断术)。

1.2.2 侧切术：局部消毒麻醉后，在右侧或左侧肛缘距0.8～1.0cm处，做一1～1.5cm放射状切口，分离外括约肌，暴露内括约肌后，用小蚊式钳将内括约肌的大部分全层挑出切断。指法扩肛后，缝合切口2针，以防切口出血交互式预防感染。

1.2.3 后正中位切断术：陈旧性肛裂由后正中肛缘将哨兵痔及肛裂呈棱形切除，近齿线处黏膜结扎，于切口处将内括约肌挑出切断，其宽度约1.0～1.2cm，或在切除肛裂及皮下瘘管时将内括约肌一起切断，交互式结扎两侧断端。

1.3 综合治疗方法：内括约肌切断配合其他方法治疗。

1.3.1 肛裂：二期肛裂选用侧切术；后位陈旧性肛裂则采取后正中位切断术，合并狭窄者采取纵切横缝术；对合并哨痔及眼下瘘，肛肥大者也一并结扎切除。

1.3.2 内痔：青壮年患者，二期血管肿型和静脉曲张型内痔，合并狭窄者行切术或扩肛术。

1.3.3 轻、中度狭窄：行后正中位内括约肌切断术，同时切断部分外括约肌皮下部，使松驰，以肛内可容纳3～4横指为度，并修剪切口两侧皮缘以利引流。术后1w再扩肛1～2次，换药至切口完全愈合。

1.3.4 混合痔或环状混合痔：行分段外剥内扎法处理，不结扎的内痔用1∶1浓度的消痔灵进行常规注射，如有手术切口，可直接在手术切口处切断内括约肌，如无手术切口，可行侧切术。

2 治疗结果

106例肛裂均一次愈合。110例混合痔手术后疼痛均能忍受，仅12例术后需口服止痛药，6例有切口皮缘轻度水肿，20例术前有排便困难，术后该症状消失或明显好转。24例狭窄者术后排便通畅，排便时间5~10min。

3 讨论

内括约肌系直肠内环肌下段的增厚部分，止于肛管的括约肌间沟，包绕于肛管的上2/3受内脏神经支配，其生理功能是协助排便。内括约肌有一定的张力，与直肠部其他肌肉一起维持直肠的正常功能。内括约肌持续性痉挛是肛裂、狭窄和部分内痔产生与发展的主要因素之一。内括约肌大部分切断可彻底解除其持续性痉挛，使肛管内的压力下降，但仍能对抗腹腔内压的增加，维持的正常自制功能，不会导致失禁。当一些不良因素刺激内括约肌时，如肛裂的炎症期、痔手术后创口肌纤维暴露受到刺激，均可造成其张力增高；久之，可使该肌肥厚，致使肛管内层和皮下的直肠上动脉、骶中动脉、静脉血液和淋巴循环受阻，从而出现一系列临床症状。行内括约肌切断术有如下优点：①手术可在直视下进行，切断肌肉完全，止血彻底。②减轻疼痛：采取内括约肌切断术后，解除了约肌的痉挛，使病灶或伤口周围的肌肉即使受到外来因素刺激，也不至于发生强烈的收缩而产生剧烈疼痛，或使病人的痛苦减少到不需使用止痛剂的程度。③减轻了水肿：嵌顿痔及痔手术后的水肿，多是因为痔手术的切口或嵌顿的痔核刺激了局部组织内神经末梢，反射性引起血管运动神经兴奋，导致了血管扩充血，毛细血管内压升高，渗出增多，使组织液生成过多。加之病灶或创面的疼痛等刺激，导致内括约肌收缩痉挛，使穿越其间及其内侧走行的血管受到挤压而加重回流障碍，从而产生了水肿。行内括约肌切断术后，解除了因内括约肌痉挛带来的一系列病理改变，恢复了局部血液、淋巴的正常循环，减轻或避免了水肿，进而使嵌顿的内痔消肿还纳。④改善了便秘症状：除上述由于病灶或伤口等刺激引起的内括约肌痉挛导致的便秘外，另一种常见原因即内括约肌失弛缓症。该病症具有特殊病理生理基础，在排便过程中主要表现为内括肌不能松驰，以顽固性便秘、排便困难为主要症状的肛管直肠功能紊乱性疾病。由于排便过程中内括约肌不能弛缓，导致了肛管、直肠内括约肌神经肌肉运动失常，粪便常滞留于直肠，故命名为内括约肌失弛缓症。由于粪便长时间嵌塞，滞留于直肠内，肛管内口以上的直肠的紊乱功能得以纠正，从而改善了便秘症状。

临床上引起上述病症的原因很多，因此不能将内括约肌切断术视为治疗上述病症的唯一方法。另外，行内括约肌切断术还可能并发应激性排便失禁，但这种情况多可在2个月内恢复自制。对便秘同时伴有松驰的老年人或内括约肌松驰者，勿用此手术方法。

笔者还体会到，侧切术中不要切开柔软的肛管皮肤，以免形成死腔，延长愈合时间。皮下侧切术不能在直视下操作，但必须要做到完全切断，术中要仔细体会切断肌肉及其他组织手感不同，熟练后凭手感也完全能达到预期松解目的。

[收稿 2008-11-27]