外周血干细胞移植治疗肝炎后肝硬化临床观察

乙型肝炎病毒反复感染导致的肝纤维化、肝硬化目前尚未有有效的治疗措施，尽管肝移植为终末肝患者提供了有效的治疗方法，得以延长生命，但由于供肝来源有限，费用昂贵，限制了其临床应用，近几年国外动物实验［1，2］和临床研究表明［3-6］，骨髓干细胞能分化为肝细胞，并参与肝细胞的再生，从而治疗肝损伤，为肝病的治疗提供了理论基础。我院于2005年4至6月先后为3位肝硬化病人实施了外周血骨髓干细胞移植术并随访1年半，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

病例1男，51岁， 因嗜睡8 h入院。既往有慢性乙型肝炎8年，有明确的肝硬化病史4年，及反复发作的肝性脑病2个月。2004年1月开始服用拉米夫定（0．11次/d），服用1年，因经济紧张自行停用，改服某肝病研究所中药治疗。入院查体：T 36．70 ℃P 80次/ min BP 170/110 mm Hg 嗜睡状态 ，呼之能应，语音含糊，记忆力、计算力减退，慢肝病容，全身皮肤及巩膜中度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），心肺（-），腹膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾脏肋下2 cm,质硬，移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌张力高，肌腱反射活跃，右侧巴彬征（+），上肢扑翼样震颤（+）。实验室检查：血常规：WBC 3．4×109/L,RBC 3．26×1012/L,PLT 93×109/L;肝功能：ALT29 u/L,AST 63 u/L,ALB 25．9 g/L,TBIL54．4 Uumol/L,A/G 0．7血电解质及肾功能正常，肝脏B超：弥漫性肝硬化，门脉高压，脾大，大量腹水， 入院诊断：肝炎肝硬化-失代偿期肝性脑病（II期）。

病例2男，32岁， 因反复鼻衄1周入院。既往有慢性乙型肝炎10年，肝硬化病史1年，有上消化道出血史。服用拉米夫定（0．1 1次/d）1年。入院查体：T 37 ℃，慢肝病容，皮肤及巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），心肺（-），腹壁静脉曲张，腹软，肝肋下未及，脾脏肋下4 cm,质硬，移动性浊音（-）。实验室检查：血常规：WBC 3．6×109/L,RBC 4．19×1012/L,PLT 31×109/L;肝功能：ALT21 U/L,AST 22 U/L,ALB 40．1 g/L,TBIL24．4 U umol/L,A/G 1．1肝脏B超：肝脏大小形态尚正常，包膜欠光滑，回声增粗欠光滑，PV1．6,脾脏厚7．2 cm，长16 cm，回声均匀，SV1．2,腹水2．0 cm。病理：慢性病毒性肝炎（G1S3-4）入院诊断：肝炎后肝硬化,门脉高压症。

病例3女，42岁， 因乏力、纳差、乏力、腹胀2个月加重10 d入院。既往有慢性乙肝病毒携带史8年，1年前确诊为肝硬化。反复发生腹水。入院查体：T 37 ℃慢肝病容，全身皮肤及巩膜淡黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺（-），腹膨隆，肝肋下未及，脾脏肋下2 cm,质中，移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：WBC 2．1×109/L,RBC 3．11x1012/L,PLT 50×109/L;肝功能：ALT56 U/L,AST 110 u/L,ALB 26．7 g/L,TBIL28．3 U umol/L,A/G 1．1,腹水常规为漏出液，HBV-DNA7．7×103 copy/ml,血电解质及肾功能正常，肝脏B超：肝脏大小、形态失常，包膜不光滑，呈锯齿样改变，回声增粗欠均匀弥漫性分布低回声结节，最大1．1 cm,PV1．7,脾脏厚5．2 cm,长18 cm，静脉走行扭曲、扩张，胰体后脾脏静脉内径2．0 cm，脾脏门静脉内径1．5 cm,腹水6．2 cm,肝脏穿刺病理：正常肝腺泡结构基本消失或紊乱，汇管区扩大拌纤维间隔形成，扩大的汇管区及间隔内尚有散落的肝细胞，少量单核炎症细胞浸润。完全纤维间隔和不完全纤维间隔并存，提示纤维化的改建正在进行。汇管区小胆管增生，已经有分割明显的假小叶结构。肝细胞出现团灶状增生，残存肝细胞轻度淤胆，肿胀，气球样变性。枯否史细胞显示增生活跃。诊断：慢性病毒性肝炎（G1-2S4）,乙型，活动性肝硬化。入院诊断：肝炎肝硬化-失代偿期 。

2方法

3例病人入院后根据病情分别给予基础治疗（保肝、降酶、退黄、血浆或白蛋白）以及针对出血、腹水、肝性脑病等的对征处理。在病情好转后，经病人同意，行骨髓干细胞移植术。方法：①术前进行肝纤维化四项及肝功能测定;② 骨髓干细胞动员：粒细胞刺激因子（惠尔血）150 ug,皮下注射q12 h,连用4～5 d；③干细胞采集 外周血象中见到幼稚细胞后，利用cs 300 0plus血细胞分离机行外周末梢血干细胞采集获得单个核细胞CD34+细胞作为干细胞来源 见表1，同时进行细胞成活率及CD34+细胞测定（自体干细胞采集由徐州医学院器官移植中心完成）；④骨髓干细胞肝动脉灌注 于采集后6 h内经皮股动脉穿刺干细胞肝动脉灌注；⑤术后给予预防感染、出血等对症处理，定期检查肝功能及血清肝纤维化4项检测，并观察临床征状改善情况 见表2-3。

3结果

3例患者在骨髓干细胞动员过程中均出现一过性的发热、关节肌肉酸痛，在干细胞采集以及肝动脉灌注过程中均很顺利（其中病例2同时进行了部分脾动脉栓塞术），除感轻微疲劳外无其他不良反应。分别于入院的第20、30、38天出院，出院时一般情况良好，无出血、腹水、肝性脑病等并发症，出院后均服用用拉米夫定（0．11次/d），定期随访。

4讨论

干细胞是指一类具有自我更新和分化能力的细胞，干细胞增殖及定向分化具有巨大的应用潜能，研究表明在肝损伤及肝细胞再生过程中干细胞起重要作用而骨髓干细胞是肝细胞的重要肝外来源［7］，骨髓干细胞在特定的环境下可分化为肝组织和肝细胞从而参与肝脏的修复与重建。本文对3例患者均采用自体外周血骨髓干细胞移植，从移植前后肝纤维化指标变化来看，例1、例3指标下降显著，而例2 变化不大，可能与同时进行脾动脉部分栓塞治疗脾功能亢进有关，在例1、例3各指标中尤以透明质酸下降显著。高春房等［8］的研究表明肝纤维化4项指标在肝纤维化及炎症的价值以HA最高，其次coIV, 从 3例患者入院时肝功能及病理报告来看肝脏炎征较轻，HA在短时间内的变化应考虑可能与干细胞移植有关即干细胞可能促进肝脏部分细胞外基质的吸收；从肝功能的变化来看，白蛋白是逐渐增加，血清胆红素逐渐下降，A/G比例也逐渐趋于正常，与尤其在移植后4周白蛋白量较移植前有明显的提高，与以上表明肝干细胞移植不仅能够改善肝功能而且能够改善肝纤维化状况。根据肝移植的临床研究作者对3例患者干细胞移植后1个月均服用拉米夫定治疗，随访1年，一般情况良好，各种生化指标正常或接近正常，均无肝性脑病、消化道出血、腹水发生，不仅降低了住院次数而且提高了生活质量，延长了寿命。自体外周血骨髓干细胞移植，与骨髓移植相比具有外周血中干细胞收集比较方便，无需麻醉，也无需多部位骨髓穿刺抽骨髓之痛苦和不便，易被患者接受，通过应用粒细胞刺激因子可获得足量的移植细胞并且避免GVHD的发生等优点［9］ ，安全有效，价格低廉，我们认为干细胞在肝硬化的治疗方面具有良好前景。

参考文献

1PetersenBE, Bowen WC， PatreneKD, et al.Bone marrow as potential source of hepatic oval cells.Science, 1999,284: 1168-1170．

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3RE Schwart, Z, MoraymaR , et al.Multipotenprogenitor cells from bone marrowdifferentiateintofunctionalhepatocyte-likecells.Hepatology,2000,109:1291-1302．

4Lee KD, KouTk, Wang-peng J, etal. Introhepatic differentiation of humanmesenchymal stem cells. Hepatology .2004． 40:1275-1284．

5姚鹏，胡大荣，王帅,等.自体骨髓干细胞移植治疗慢性肝衰竭研究.肝脏,2005，1（3）:171-17．

6张强,李京雨,徐力扬,等.经肝动脉骨髓干细胞移植治疗肝硬化的初步临床应用.中国介入影像与治疗学，2005，2（4）：261-263．

7Wllert K, Meyer G, Lots J, et al.Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer aftermyocardialinfarction : the BOOST randomized controlled clinical trial .Lancet,2004,364:141-148．8高春芳，叶伟民，徐玲玲，等.血清标志在慢性肝病时纤维化诊断中的应用研究 .肝脏.2000，12．（5）4：203-205．

9达万明 , 裴血涛. 外周血干细胞移植.人民卫生出版社，2000：1：7-8．

注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”