维持性血液透析患者营养状态及其影响因素的探讨

[摘要] 目的:通过探讨维持性血液透析患者营养状况并探讨骨代谢毒素对营养不良的影响,为营养不良和肾性骨病的治疗提供依据。方法:入选维持性血液透析患者69例,测定指标,①肾性骨病相关毒素,血清甲状旁腺素(PTH)、血钙、磷;②营养学测定,MQSGA、白蛋白、IGF-1、IGF-BP3、人体指数学测量(BSF、TSF、MAC、MAMC);③贫血指标,Hb、HCT、转铁蛋白(TF);④微炎症标志,血清C-反应蛋白(CRP)。结果:血液透析患者营养不良发生率达69.6%;iPTH与MQSGA、ALB、Hb、MAC、MAMC、IGF-1相关性存在统计学意义,P

[关键词] 血液透析;营养不良;甲状旁腺素;贫血;胰岛素样生长因子

[中图分类号] R459.5 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-038-03

营养不良是影响维持性血液透析患者生存质量和长期生存率的主要因素。营养不良患者常常易发生感染,心、脑血管疾病等严重并发症。甲状旁腺素和钙磷代谢紊乱是慢性肾衰患者骨病的重要原因,近来研究提示它不仅对于肾性骨病有影响,也影响血液透析患者的营养状况[1-2]。因此,探讨血液透析患者营养不良及其影响因素对营养不良的诊治有重要实际意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择在我院血液透析室维持性透析治疗3个月以上的患者69例,男39例、女30例,平均年龄(46.5±13.3)岁,平均透析时间(36.2±26.3)个月。除外并发(或伴发)左心衰竭、脑血管病变、消化道出血等急性或严重并发症。

1.2 人体指数学营养测量

①使用标准皮褶测量仪测量肱二头肌皮褶(BSF)、肱三头肌皮褶(TSF);②软尺测量上臂中部周径(mid arm circum-ference, MAC)、MAMC(MAMC=MACcm-π×TSFcm)。

1.3 主观整体营养状况评估

使用改良定量主观评估表(MQSGA)[3]。该表包含病史和体检2部分,共7项,评分为7～35分,7分为正常营养,35分为极重度营养不良。

1.4 其他检查

血生化;血常规、IGF-1;TF和 IGF-BP3分别用 ELISA、免疫比浊法测定;微炎症测定:CRP;肾性骨病相关毒素:iPTH、钙、磷。

2 结果

2.1 营养整体评估结果

营养不良发生率达69.6%。

2.2 透析患者iPTH各项营养指标和评估结果

本研究测定的主要指标:肾性骨病相关毒素:iPTH显著升高;营养学指标:MQSGA、白蛋白、IGF-1、IGF-BP3高低不等;人体指数学测量:BSF、TSF、MAC、MAMC均有下降;贫血指标:Hb、TF显示贫血和铁缺乏;微炎症标志:CRP轻度升高。

2.3 iPTH及钙磷乘积与营养的相关分析结果

3 讨论

营养不良是维持性血液透析患者的常见伴发症。近年来研究发现,营养不良不仅通过影响患者新陈代谢导致患者体能和免疫力的下降,而且营养不良患者易并发动脉硬化发生加快,发生心脑血管疾病。最终影响透析患者的生存质量和长期生存率。

MQSGA表是由传统SGA改进而来,该表增添了年龄、透析时间项目,而且对营养不良的体征采用定量计分法,使其较传统SGA更精确、客观。本研究应用MQSGA评分, MQSGA具有传统SGA和血液生化指标同样的客观性和临床可行性,同时它具有定量化、细化的特点,与传统的SGA相比,对营养不良的评估更加准确、细致和可重复性[3]。本研究应用MQSGA评分结果提示:30.4%透析患者为正常营养, 69.6%为营养不良患者,提示营养不良是我们透析患者普遍存在的问题。

本研究中iPTH、钙磷乘积与MAC、MAMC、ALB、MQSGA相关,说明PTH,钙磷代谢不仅影响骨代谢,而且影响蛋白质代谢和整体营养状况。一般来说,PTH水平对血液透析患者骨代谢的影响较严重,但PTH对其他的营养状态也有广泛影响。继发性甲状腺功能亢进时,蛋白分解率增加。PTH过高通过影响患者摄食、增加蛋白质分解代谢等多种途径影响患者整体营养状况。L.T.T.Rezende等人[4]通过比较16例PTH大于420 pg/ml和16例 64～290 pg/ml的血液透析患者发现,PTH能增加蛋白分解率(PCR)。清蛋白是血液透析患者的重要营养指标,我们的资料反应出PTH与清蛋白呈现相关关系,Chikao Y等[5]的工作也证实了 PTH与贫血和ALB之间的关系。他们调查了1990～1997年116例在血液透析过程中,因出现严重甲旁亢而行甲状旁腺切除的患者,发现在甲状旁腺切除12个月后,患者ALB和HCT都有明显提高。

血液透析患者营养不良还表现在骨骼肌萎缩。继发性甲状旁腺功能亢进是引起尿毒症肌病的重要因素之一。Bardin T[6]研究发现,继发性甲状旁腺功能亢进是引起尿毒症肌病的重要病理生理因素,PTH通过损害骨骼肌毛细血管氧的转运使骨骼肌产生代谢障碍,是尿毒症发生肌病的重要因素之一。我们的研究资料显示:MAC、MAMC与PTH、钙磷乘积存在相关关系,说明PTH是引起骨骼肌减少的重要因素,提示清除血清中过高的 PTH能纠正骨骼肌萎缩。

本研究结果提示,PTH和钙磷乘积与Hb和HCT呈显著正相关。维持性血液透析患者出现肾性贫血的主要原因是促红素生成减少和缺铁等因素所致,不少患者补足促红素和铁剂后贫血治疗效果并不满意,原因之一是继发性甲状旁腺功能亢进。Grzegorzewska AE等[7]对CAPD患者进行比较研究,其中一组原发病是糖尿病和另一组非糖尿病患者,两组患者年龄透析时间等因素基本相同,他们发现糖尿病组Hb和HCT都显著高于非糖尿病组,而糖尿病组患者PTH低于非糖尿病组。Neves P L等[8]对86例老年血液透析患者(平均年龄74.8岁,平均透析时间50.5个月)观察发现,老年血液透析患者贫血与PTH关系更为密切,老年患者在合并甲旁亢时对促红素反应更不敏感。Gunnell J等[9]对92例血液透析患者的营养参数、KT/V、CRP、ALB、EPO/HCT研究发现,PTH是决定EPO用量和HCT水平的独立因素。PTH过高会加重维持性透析患者贫血,PTH通过抑制红系集落形成单位,抑制骨髓红细胞生成。同时,PTH又增加了红细胞渗透脆性,导致红细胞膜稳定性下降,红细胞寿命缩短;PTH还干扰内源性EPO生成和外源性EPO的作用,是其加重贫血的另一机制。

IGF-1和IGFBP3是调节营养状况的重要系统,Jehle PM等[10]发现继发性甲旁亢对IGF-1水平影响不显著,但是PTH能使IGFBP3水平升高,IGFBP3与IGF-1结合抑制其同化作用。我们的资料提示PTH与IGF-1存在相关关系,但是未发现与IGFBP3之间存在相关关系。

总之,血液透析患者的营养不良状况非常广泛而严重,这对于我们今后的临床工作有很大的提示和指导。而PTH、钙磷代谢紊乱对营养状态有显著的影响作用;提高PTH等中大分子毒素的透析充分性、减少微炎症可以改善透析患者的蛋白营养状况和贫血,并进一步改善患者的生存质量和生存率。

[参考文献]

[1]Stenvinkel P,Heimburger O,Lindholm B,et al.Are there two types of Malnutrition in chronic renal failureEvidence for relationships between MIA syndrome[J].Nephrol Dial Transplant,2001,15:953-960.

[2]马祖等,郑智华,张涤华,等.血液透析和腹膜透析患者生存质量的多中心调查[J].中华肾脏病杂志,2004,20(6):3-9.

[3]Kamyar Kalantar Zadeh,Morton Kleiner,Eileen Dunne,et al.A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,1999,14:1732-1738.

[4]L.T.T.Rezende,L.Cuppan,A.B.Carualho,et al.Nutritional status of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J].Brazilian Journal of Medical and Biological Research,2000,33(11):1305-1311.

[5]Yasunaga C,Nakamoto M,et al.Effects of a parathyroidectomy on the immune system and nutritional conditional in chronic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J].The American Journal of surgery,1999,178(4):332-336.

[6]Bardin T.Musculoskeletal manifestations of chronic renal failure[J].Curr Opin Rheumatol 2003,15(1):48-54.

[7]Grzegorzewska AE,Mariak I.Parathyroid hormone contributes to variations in blood morphology in diabetic and non diabetic patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Adve Perit Dial,2001,17:5-9.

[8]Neves PL,Trivino J,Casaubon F,et al.Elderly patients on chronic hemodialysis:effect of the secondary hyperparathyroidism on the hemoglobin level[J].Int Urol Nephrol,2002,34(1):147-149.

[9]Gunnell J,Yeun JY,Depner TA,et al.Acute-phase response predicts erythropoietin resistance in hemodialysis and peritoneal dialysis patients[J].Am J Kidney Dis,1999,33(1):63-72.

[10]Jehle PM,Ostertag A,Schulten K,et al.Insulin-like growth factor components in hyperparathyroidism and renal osteodystrophy[J].Kidney Int,2000,57(2):423-436.

(收稿日期:2009-06-01)