射频消融治疗阵发性室上性心动过速182例临床分析

摘要 目的：分析总结经导管射频消融(RFCA)治疗阵发性室上性心动(PSVT)过速的临床价值。方法:回顾分析近2年内182例经导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速的治疗结果，所有患者均先行电生理检查确定PSVT的类型和靶点，并成功实施RFCA治疗。结果：房室折返性心动过速(AVRT)98例(53.63%)，房室结折返性心动过速81例(44.50%)，预激综合征2例（15.75%），同时有房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速3例(1.87%)，射频消融总成功率99.3%，术后复发率1.67%，再次消融成功。7例术中出现一过性房室传导阻滞，3例术后出现Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，发生气胸3例。结论：AVRT、AVNRT为PSVT的主要发生机制，RFCA是治疗PSVT的安全有效的方法。

关键词 室上性心动过速 导管消融 并发症

经导管射频消融(RFCA)已被证实是根治阵发性室上性心动过速(PSVT)有效方法，2007年3月～2008年11月收治PSVT患者182例，应用RFCA治疗，回顾性分析其临床资料，以期对安全开展RFCA提供有益帮助。

资料与方法

一般资料：本组患者182例，男101例，女81例，年龄12～73岁，平均40.5±13.7岁，心动过速发作史1个月～30年，体表心电图与心内电生理检查，诊断为房室折返性心动过速(AVRT)，房室结折返性心动过速(AVNRT)。体表心电图显示A型预激28例，B型预激17例，其中合并高血压21例，冠心病24例，糖尿病9例，多数患者术前服过抗心律失常药物，但因效果不佳或药物不良反应不能坚持服药。

方法；所有患者术前停用抗心律失常药物>5个半衰期。局麻下穿刺左锁骨下静脉、右股静脉、或左股动脉，分别放置标测至冠状静脉窦，希氏束，右心室，起搏心房，心室诱发心动过速。房室折返性心动过速的诊断标准是右心室起搏或室上速发作时心房呈离心性激动。据心房的最早激动点判断出旁道位于左右侧心脏或间隔部位。房室结折返性心动过速的诊断标准是房室结存在跳跃式传导，跳跃时间≥70ms，并诱发室上性心动过速，部分患者存在室房逆性跳跃，或无跳跃。室上性心动过速发作时心室早搏刺激试验，A波无提前。窦性心律时心室起搏冲动沿希氏束上传，排除房室折返性心动过速。对房室旁道采用胡大一等［1］的“冠状窦粗标，打十字交叉”的方法进行标测和消融，体表心电图delta波消失，重复心房、心室起搏，VA分离或VA呈递减传导，且不能诱发AVRT，认为消融成功。房室结双径路慢径改良采用标准下位法，输出功率12～35W，出现交界性心律视为可能有效，心房程序刺激无A-H间期跳跃延长，或A-H间期跳跃延长未消失，但不能诱发心动过速，程序刺激心房回波≤1个，应用异丙肾上腺提高心率不能再诱发室上速，视为消融成功。

统计学方法：计数资料采用比和率描述

结 果

电生理结论：房室折返性心动过速98例(53.63%)，58例左侧旁道中，左游离壁32例，左前壁15例，左后壁11例，右侧旁道40例，预激综合征29例（15.75%），房室结折返性心动过速81例(44.5%)，同时有房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速3例(1.87%)。

射频消融结果、复发率及并发症：1次消融阵发性室上性心动过速左侧旁道介导的成功率100%，房室结双径路成功率98%，右侧旁道成功率95.3%，2例右侧旁道经过第2次消融成功，总成功率99.3%，半年内3例复发，再次消融后成功，复发率1.67%。术后1天3例出现气胸，治疗10天后气胸吸收。7例AVNRT患者房室结慢径路改良时出现一过性房室传导阻滞，其中3例术后出现Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，经应用激素治疗1周均完全恢复。并发症发生率1.65%，未出现永久性房室传导阻滞，动静脉瘘、瓣膜损伤、假性动脉瘤、感染及深静脉栓塞，无相关死亡病例。

手术时间及射线暴露时间：手术时间20～260分钟，平均60±50分钟；射线暴露时间15～100分钟，平均25±19分钟。

讨 论

经导管射频消融是药物治疗无效的快速型心律失常的有效方法，创伤小，患者痛苦少，疗效确切，是目前治疗PSVT的基本方法。

本组资料显示RFCA总成功率99.3%，与国频消融治疗快速心律失常登记结果一致。AVRT是由房室旁道参与的心动过速，其中90%为房室结前传，旁道逆传的窄QRS波心动过速。准确定位是消融成功的关键，左侧旁道有冠状窦解剖标记，在心内电图上，可以提示消融的靶点位置，放置冠状窦电极通过电生理检查可明确诊断。大头电极逆行至二尖瓣环心室侧或心房侧进行消融，成功率较高。右侧旁道无明确的解剖标记，所以旁道的定位较难，同时大头电极与三尖瓣环也难以密切接触，故右侧旁道消融要难于左侧。笔者体会为提高右侧旁道消融成功率可选择合适的Swartz鞘管协助增加稳定性，将导管偏向心室侧，采用温控大头电极，加大放电功率，实测温度可达50℃，可缩短手术时间及提高成功率。

并发症发生率1.65%，说明经导管射频消融是十分安全的。为预防并发症，临床工作中应做到术前充分估计可能出现的危险情况，如心包填塞、室速、室颤、气胸，术后要密切观察。房室传导阻滞的预防方法包括从最低位开始房室结的慢径改良，并仔细观察大头电极电图有无H波，消融过程中出现非阵法性结性心动过速时有无室房逆传。窦性心律时PR间期有无延长，当出现PR间期延长，室房无逆传时立即停止放电。出现Ⅰ度或Ⅱ房室传导阻滞时，术后给予地塞米松以减轻局部水肿，短时间内可恢复。有报道少数患者术后可发生高度房室传导阻滞，故术后要密切观察，心电监护24小时。为预防动静脉栓塞，术中应及时给予足量肝素，术后早期下床活动以减少血栓的形成。本组资料的气胸均为血管穿刺所致，为避免发生气胸，应严格按照操作规程，初学者应在有经验医师指导下进行，如穿刺不成功，不要强行反复穿刺，应由操作熟练者接替完成。

本组研究显示，随访半年182例手术患者均未出现永久性度房室传导阻滞，动静脉瘘，深静脉血栓形成，下肢动脉栓塞，瓣膜损伤，及感染并发症，亦无死亡病例。原因主要是RFCA开展时间早，设备先进，理论丰富，有一支训练有素的专业队伍，并严格按照操作规程做有关。

据本组临床结果分析，可以认为经导管射频消融治疗PSVT已经成为安全快速有效简洁的方法，适合各类人群，随着电生理技术的提高，医师心导管操作技术逐渐娴熟，可进一步提高手术成功率和减少并发症，患者将从中获得更大的益处。

参考文献

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