基层社区卫生服务机构的慢性病管理现状分析和管理模式探讨

摘要：基层社区卫生服务机构慢性病管理是社区卫生服务的重要内容，有效的管理模式是推动慢性病管理顺利开展并保障其有效性地重要前提。根据组织管理、督导监管、信息收集等不同流程实施操作，可以使慢性病管理工作的准确性、真实性、及时性得到保证，提高患者慢性病的控制率，使基层社区卫生服务机构慢性病患者的动态管理问题得到解决，健康管理与社区卫生服务的关系相互促进、相互补充，共同服务于慢性病的预防和治疗工作，为健康管理和社区卫生服务构建一个完整的平台。

关键词：慢性病；慢性病管理；管理模式

慢性病主要有心血管疾病（高血压、冠心病等）、脑血管疾病（脑卒中等）、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病（支气管扩张、慢性气管炎、肺气肿等）、恶性肿瘤、神经病等一类疾病[1]。慢性病的病程比较长，病情原因复杂，对患者的健康损伤和对社会的危害比一般病症严重，因此加强慢性病的预防和治疗工作非常重要[2]。目前研究发现，近年来慢性病的发病率随着生活方式的改变越来越高，为了解决这一严重危害居民身体健康的慢性病问题，需要根据基层社区卫生服务机构的特点，综合分析影响慢性病管理效果的各种因素，采取合理的慢性病管理模式，达到提高居民生活质量和健康状况的目的。

1基层社区卫生服务机构慢性病管理现状分析

1.1技术人员的不足

在慢性病的健康管理工作中，首先需要一支专业的技术人员队伍，保证慢性病管理工作的顺利开展，是决定慢性病预防和治疗工作成效的关键。调查发现，本地区基层社区卫生服务机构在技术人员配置上大部分单位的人员不能满足工作的需要，普遍存在全科医师少、没有心理咨询师和营养师、护士人员为主的问题，造成患者随访质量低，患者档案和体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写等，严重影响患者疾病信息的真实性[3]。

1.2保障不足，服务水平有待进一步增强

公共卫生服务是一项社会公共事业，各项经费理应由政府公共财政提供全额保障。近几年尽管各级财政对于公共卫生的投入有所增加，但与实际需求之间的差距仍然很大，特别是承担基本公共卫生服务工作的民营医疗机构拨款更少，严重制约了相关工作的持续健康发展。有些基本公共卫生服务项目实施单位在经费不足的情况下，出于生存需要，只能“重临床、轻公卫”，积极加强自主创收，势必影响慢性病管理服务。

1.3慢性病健康教育宣传力度不够

慢性病健康教育主要包括为患者和居民发放慢性病预防和治疗相关知识手册、举行健康教育知识讲座和在高血压日、无烟日、糖尿病日等开展宣传活动[4]。但本地区基层社区卫生服务机构健康教育宣传力度不够：各活动实施单位对活动管理工作重视不足，群众参与活动的积极性不高，导致上门建档、年体检工作和随访工作存在较大的困难，社区卫生服务质量受到限制。

1.4慢性病患者的发现登记过程存在问题

慢性病患者的发现是进行慢性病健康管理的基础，目前长沙市慢性病患者的发现途径比较单一，主要通过社区卫生服务机构责任医师、护士等工作人员在调查过程中发现并登记慢性病患者，建立患者慢性病档案，而不是在患者就诊的时候发现慢性病进行登记[5]，多少服务机构内部临床与公共卫生未密切配合，形成合力，处于单打独斗的局面，此外，各级医疗机构慢性病登记报告体系未建立，也影响慢性病的登记、管理率的提升。现我市高血压的发现管理率约为41%（成人高血压患病率按18.8%估计），糖尿病患者的管理率为23%（成人糖尿病患病率按9.7%估计），比例较低。

1.5慢性病高危人群的干预问题

慢性病的高危人群包括伴有肥胖、血压偏高、血糖偏高、血脂偏高、嗜酒、吸烟等情况的人群[6]。及时发现慢性病高危人群，采取积极有效的措施延迟疾病的发展是慢性病管理的重点，但目前本地区基层社区卫生服务机构对慢性病高危人群的干预工作仍处于形式化阶段，只是在慢性病患者中调查有上述高危情况的人员进行登记建档，没有大范围规范开展针对性的干预工作。

1.6慢性病患者规范化管理难度大

慢性病患者规范化管理是指一年内对患者进行4次以上面对面的随访、药物使用指导、生活方式评价和一次免费的体检[7]。但目前要对管理的慢性病患者按照规范要求进行管理仍存在较大难度，主要存在一下几方面的问题，一是服务人员不足，往往身兼数职；二是部分慢病患者健康意识不高，不愿接受随访、不规律服药现象比较普遍；三是人员流动性大，如外出打工、跨区域居住等；四是部分患者对基层公共卫生服务机构信任度不高，认为不能解决其实际问题，从而配合度不高。综合上述几方面原因，导致患者随访、体检等服务不能正常进行，使规范化管理率提升困难。

2基层社区卫生服务机构管理模式探索

2.1设立基层社区卫生服务机构管理中心的管理模式

第一种方式：基层社区卫生服务机构管理中心直属于卫生行政部门管理 ，是卫生局下设立的独立法人事业单位，目前多为该管理模式。基层社区卫生服务机构管理中心的主要工作包括：对基层社区卫生服务机构财务管理的监督、人力资源的调用与培训、技术标准的采用、社区服务领域的选择、社区服务项目的选择、社区服务机构药品的统一采购及配送、社区服务质量的监督等。

第二种方式：基层社区卫生服务机构管理中心属于卫生局某职能部门，例如属于基妇科，这种方式可以将基层社区卫生服务机构管理中心归入到专门科室和专人管理之中，也是对基层社区卫生服务机构管理中心的一种职能分工[8]。该方式由于直接属于卫生行政部门，而不是其下设机构，势必大大增加卫生行政部门的编制。

第三种方式：基层社区卫生服务机构管理中心属于地方街道政府 管理，是一个独立的法人组织，能够承担政府下达的事务性任务，主要包括基层卫生服务，该方式有利于调动街道办事处力量，从政府层面推进各项基本公共卫生服务工作。

2.2行业分散管理模式

基层社区机构自行设立服务机构中心，根据自己的管理模式运营，其补偿机制为所有公共卫生投入政府均不承担，均有主办单位、集体或者个人采取股份制的形式进行支付，属于一种市场化运行模式[9]。

2.3基层社区卫生服务机构中心一体化管理模式

基层社区卫生服务机构中心一体化管理是指在自己所辖范围设置若干社区卫生服务机构站，将其行政、业务、人员及财务等各方面归在一起统一管理，根据服务站经营情况及绩效考核决定员工的报酬及奖励。

2.4委托管理模式

在卫生局的组织下，通过招标等方式委托某个组织或机构经营管理基层社区卫生服务机构，地方政府和卫生行政部门为基层卫生服务机构提供发展的政策环境，但不承担卫生投入，卫生投入由委托机构自行负责。

3小结

目前对慢性病的防治与管理是一个长期而艰巨的任务，同时也是一个积极有意义的工作，基层社区卫生服务机构全面贯彻”预防为主，防治结合”的工作原则，一方面对慢性病患者进行治疗和管理，另一方面要积极做好慢性病的预防工作[10]。基层社区卫生服务机构根据社区不同要求开展相应的管理模式，充分发挥其便捷、综合、连续的特点，可以有效推进慢性病健康教育宣传、检出、预防及管理工作的发展。基层社区卫生服务机构管理模式的优化，能明显改进慢性病管理过程的错误，值得进一步的研究探讨。

参考文献：

[1]宫桂英，王文礼.慢性病的随访管理[J].中国社区医师（医学专业），2010（12）：101.

[2]吴军，沈安，陆F.全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨[J].中国全科医学，2011，14（31）：3543-3545.

[3]钟宁，吴克明，刘德安等.全科团队社区卫生服务质量评价体系研究及应用[J].中国卫生质量管理，2010，17（2）：71-75.

[4]何婷婷，洪倩.安徽省社区慢性病防治人力资源开发策略探讨[J].中华疾病控制杂志，2011，16（3）：233-236.

[5]徐文君.健康管理理念在社区卫生服务中的应用研究[D].南京：南京医科大学，2010.

[6]玄泽亮.上海市社区全科服务团队模式的比较分析[J].中国全科医学，2011，14（12）：3903-3904.

[7] 钟宁，郑平，方军波.对社区卫生服务中全科团队长角色的再认识[J].中国全科医学，2010，13（6A）：1825―1826.

[8] 韩敏燕.社区慢性病患者的管理及现状分析[J].中国实用医药，2012，7（11）：253-254.

[9]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].慢性病学杂志，2010，7（7）：669.

[10]谢文媛，巢健茜.从新医改看社区卫生服务机构提高健康管理的潜能[J].中国全科医学，2010（22）：2493-2495.