产科弥漫性血管内凝血28例临床分析

[摘要]目的 探讨产科弥漫性血管内凝血的发生原因、治疗方案及其预后的影响因素。 方法 选择2006年1月～2014年1月在我院妇产科收治的28例发生弥漫性血管内凝血的孕妇作为本次临床观察的研究对象，回顾性分析孕妇发生弥漫性血管内凝血的原因及其临床表现，探讨弥漫性血管内凝血的临床治疗效果。 结果 28例孕妇均抢救成功，无产妇死亡病例；子宫全切除的患者有3例，次全子宫切除患者1例，子宫动脉灌注栓塞术患者6例。胎儿情况，新生儿存活27例，宫内死亡1例，死胎4例，新生儿死亡率为15.62%。患者在弥漫性血管内凝血治疗前后，凝血功能有明显区别。在治疗后，患者的凝血功能有着明显改善。 结论 弥漫性血管内凝血的治疗主要是及时并且有效地将引起弥漫性血管内凝血的病因去除，同时进行有效的止血、补充血容量等相关的对症治疗。子宫动脉灌注栓塞术及再次开腹探查时加行B-Lynch子宫缝扎术，对保留子宫起了非常重要的作用。

[关键词]产科；弥漫性血管内凝血；预后

[中图分类号] R714.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-229-03

弥漫性血管内凝血是一种影响中枢神经系统最为常见的疾病之一[1]，是一种临床常见的严重凝血疾病，又称为消耗性凝血病、去纤维蛋白综合征。由于弥漫性血管内凝血对人体的多个脏器都有损害，而孕妇患有弥漫性血管内凝血的人数也逐年增加，所以治疗弥漫性血管内凝血显得格外重要。近年来我院妇产科在治疗弥漫性血管内凝血方面，做了相关的临床研究，取得了令人满意的效果。本研究就我院医生在治疗弥漫性血管内凝血方面所得的心得体会做出相关的探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2014年1月在我院妇产科收治的28例发生弥漫性血管内凝血的孕产妇作为本次临床观察的研究对象。入选患者均符合2000年中华医学会提出的弥漫性血管内凝血诊断标准[2]，实验室检查数据参照中华血液学会第七届全国血栓与止血回忆制定的诊断标准，血小板计数、血浆纤维蛋白原、PT、纤溶酶原、FDP（或D-二聚体阳性、3P试验阳性）中有3项或3项以上出现异常者，诊断为弥漫性血管内凝血。排除标准为原有凝血异常的各类患者：如肿瘤晚期者、血液病患者、严重器官衰竭者等。28例孕妇中，经产妇13例，初产妇15例，平均孕次（1.9±0.9）次。其中孕周>38周的有19例，孕周在28～37周的有7例，孕周

1.2 治疗方法

1.2.1 处理方法 在意识到患者有可能存在弥漫性血管内凝血的时候，应当尽快进行如下处理。（1）积极治疗原发病，当产妇出现分娩前兆的时候，应该尽快采用不同的分娩方式使得产妇及早分娩，胎儿娩出后，尽早清除子宫内容物，同时迅速将血样送检，进行弥漫性血管内凝血的筛查实验。（2）在弥漫性血管内凝血实验的结果出来之前，立即给予患者静脉滴注25～30mg肝素，如果筛查结果证实患者确实患有弥漫性血管内凝血，则再给予患者10mg/h肝素进行持续的静脉滴注，之后应该定时检测患者的相关实验指标，根据临床症状和有关的实验指标进行肝素用量的调整。①血小板计数：本病中由于血小板大量消耗形成微血栓，故血小板计数减少。②凝血酶原时间（PT）：大部分患者凝血酶原时间延长。部分患者早期正常，随病情的发展而延长。③纤溶酶原测定：正常血浆中含有丰富的纤溶酶原，弥漫性血管内凝血时前活化素被激活，纤溶酶原转变成纤溶酶，故纤溶酶原降低。以酪氨酸为底物测定其活力，正常值为7～11U/ImL。（3）积极纠正患者的低血容量、缺氧、休克、水和电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，加强患者的营养，对脏器功能的衰竭进行防治。（4）根据患者所需，补充各种血液成分、新鲜冰冻血浆或新鲜全血，进行血液替代治疗。（5）保守治疗的时间，如出血难于控制，可考虑行子宫动脉灌注栓塞术、再次开腹探查术、加行B-Lynch子宫缝扎术等；若患者的出血实在无法控制，应该及早切除子宫以保证患者的生命安全。

1.2.2 观察指标 患者的生命体征、血常规、凝血功能、阴道流血量、3P实验、肝肾功能及新生儿的情况等指标。

1.3 评价标准 [3]

痊愈：患者生命体征平稳，实验室五项检查数值恢复正常；有效：患者生命体征基本平稳，实验室五项检查数值有三项或四项恢复正常；无效：患者出现并且加重，实验室五项检查与治疗前相比，无明显变化，或患者病情加重，抢救无效死亡。

1.4 实验室五项检查

以下5项检查中，有3项或3项以上异常者，确诊为弥漫性血管内凝血。（1）血小板：血小板不应低于90×109/L或不存在进行性下降；（2）血浆纤维蛋白原：应在1.5～4.0g/L之间；（3） 3P试验阴性、D-二聚体阴性、FDP低于20mg/L；（4）PT：不低于也不超过正常3s；（5）纤溶酶原正常正常范围：180～250mg/L（ELISA法）。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P

2 结果

治疗前后，患者的凝血功能有明显区别，见表1。28例患者全部抢救成功，新生儿中出现1例宫内死亡，4例死产。患者治疗前后凝血功能比较见表1，患者和新生儿情况见表2。

3 讨论

弥漫性血管内凝血又称为消耗性凝血病、去纤维蛋白综合征，主要的临床表现为患者出现凝血功能障碍，属于一种临床综合征[4]。该病的主要特点是在凝血与抗凝血的过程中，出现病理性的平衡失调。弥漫性血管内凝血的发病机制极为复杂，常见的病因有严重感染、大面积创伤、产科、血管病急症、晚期肿瘤等[5]。一般认为该病是在各种致病因素的作用下，使得血液循环内出现局限性的或弥漫性的凝血促动，凝血瀑布被激活，从而产生过量的凝血酶，这又使得凝血系统被进一步的激活，血液凝固性增高。这样一来，机体的凝血和抗凝血过程失去平衡，纤维蛋白原在微循环内广泛沉积，血管内形成微血栓，导致脏器的栓塞和微循环的障碍，进而造成组织的缺血缺氧[6]。

由于弥漫性血管内凝血会造成多脏器的缺血缺氧，从而使得脏器发生衰竭，所以该病的治疗显得格外重要。在临床上，一般当患者出现符合弥漫性血管内凝血的临床症状时，应当及早给予治疗。由于产科患者的特殊性，一旦患者出现分娩前兆，应立即安排患者入手术室分娩，并且尽早进行弥漫性血管内凝血的检查。为了保证患者的生命安全，在实验室结果出来前，应给予患者一定量的肝素进行预防性治疗[7-8]。有的文献报道DIC早期用肝素治疗。肝素的应用要谨慎，如果使用不当，有加重出血的危险。本研究所有病例均为急性 DIC，均合并产后大出血（绝大部分出血量超过1000mL），考虑已过高凝期未使用肝素治疗。DIC由于消耗大量的凝血因子而导致急性出血，因此适时补充凝血因子是重要措施之一。 以输注新鲜血液最佳，其次是新鲜的冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等。 因为在 DIC 时，由于凝血酶的增加，使大量的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在微循环中发生广泛性血管内凝血， 而在补充凝血因子的同时，补充一定量的纤维蛋白原，可提高血纤维蛋白原浓度，阻止血纤维蛋白原的降解[9-10]。

在本次临床观察中，子宫全切除的患者有3例，次全子宫切除患者1例，子宫动脉灌注栓塞术患者6例。28例患者全部抢救成功，死亡率为0。由此可以知道，阻断促凝物质的来源在治疗弥漫性血管内的过程中显得极为重要。尤其是阻断胎盘早剥、羊水栓塞等促凝物质的来源，可以有效地避免高凝状态的发生。所以，临床上在产妇将胎儿娩出之后，应该迅速清除子宫内妊娠物，避免羊水等物质诱发凝血，如果患者阴道出现大量流血，则应该进行充分抗休克治疗。若仍然无法控制大量出血，那么应该果断将子宫切除，将子宫颈管静脉丛内残留的大量羊水栓子全部清除，避免病情进一步加重[11-12]。除此之外，应当积极纠正患者的低血容量，进行成分输血或全血输血。

值得注意的是，子宫对于女性而言，不仅是月经产生、孕育胎儿的场所，更是影响到内分泌、女性激素水平的重要器官，所以不到万不得已的时候，不考虑进行子宫切除术。本研究有6例DIC病例在充分纠正凝血功能、保护肝肾功能、促宫缩的同时，行子宫动脉灌注栓塞术，其中两例在再次开腹探查时加行B-Lynch子宫缝扎术，对保留子宫起了非常重要的作用。

综上所述，由于弥漫性血管内凝血对产妇的极大危害性，所以临床上应当对该疾病提高关注。对于有产后出血的高危孕妇（如前置胎盘、重度子痫前期、多胎妊娠、羊水过多等）做好充分预防产后出血的措施。如果孕妇在分娩前存在诱发弥漫性血管内凝血的高危因素（如胎盘早剥、重度子痫前期、胎膜早破等），则入院后做好严密的凝血功能监测，做到早发现、早诊断、早治疗，提高产妇存活率。

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（收稿日期：2014-04-16）