干休所慢病管理模式

【关键词】干休所；慢病管理；家庭式医生服务模式；效果评估

1管理模式所需要的服务支持

患慢病的高危人群以及已经患有慢病的老干部和家属的登记管理是我所慢病防治的基础工作，慢病综合防治工作需要综合性医院专科医生对可疑患者进行确诊和制定治疗方案。并且形成双向转诊的制度。慢病防治工作的整体成效也需要上级卫生部门的慢病防治机构在指导、培训、督导等方面的工作支持，形成完整的慢病综合防治网络[1]。我所慢病管理工作依托301医院的专业技术，慢病管理更容易开展，慢病管理的效果也有了更好的保证。在以上基础支持下，我所拟按总参卫生局要求，以家庭式医生服务为模式，组成三个老干部家庭医疗管理团队，开展适合我所特点的老年慢病管理工作。

2我所慢病管理的服务内容

我所慢病管理以高血压、糖尿病、冠心病为重点，采取分级管理，将人群分为一般人群、高危人群和患病人群，患病人群又分为低危、中危、高危患者[2]。对不同级别患者采取不同频率的巡诊次数。

2.1各个医疗服务管理团队为本辖区内的老干部及其家属建立健康档案，动态跟踪管理每个服务对象，分析我所慢病的特点，提出我所慢病防治的工作计划和工作重点。通过入户服务等形式建立互信的医患关系，增加患病人群的依从性。完善我所工休人员及家属健康档案率，使建档率达到100%。

2.2落实慢病的三级预防措施：利用我所资源，开展人群慢病健康教育工作，定期为老干部和家属进行卫生讲座，分专题、分病种的向老干部传授保健知识，如高血压、糖尿病、冠心病的防治及其合理饮食（利用“10.8全国高血压日”和“11.14世界糖尿病日”等主题活动，广泛开展健康知识宣传，利用宣传标语分发各种健康知识宣传单等。）；每个月出一份《健康之桥》，内容涉及老人保健、老人饮食、老人心理等，为老干部和家属提供预防、护理、保健、康复和心理咨询等人性化高水平的服务。在日常医疗保健中，针对每个服务对象进行个体化的健康指导；对高危人群进行高危因素干预；早期发现患者，提高慢病的登记率；对已纳为管理的慢病患者，按照病情分级，进行定期上门巡诊、为高血压患者定期测血压、为糖尿病患者定期定时测血糖。根据病情调整用药、病情评估、及时进行双向转诊。并一年进行不少于四次的健康生活方式的讲座。

2.3通过定期体检、日常门诊与定期巡诊等方式发现可能的患病对象及高危人群，及时转诊到301医院相应的专科进行诊治，根据不同类别的服务对象分别建立健康档案。老干部一年开展两次体检，每年上半年为我所65岁以上的家属进行一次健康体检，并及时进行体检总结，发现潜在的患病人群，及时进行双向转诊。对已确诊的慢病患者进行病情评估，及时根据病情变化调整用药。根据体检结果，个性化的为每一位老干部及家属提供慢病预防、自我保健及自救等健康指导，有效预防和控制慢性病及伤害。

2.4慢病确诊以后，在和谐互信的医患关系基础上，需患者填报相关信息，核对并登记患者姓名、身份证号码、家庭住址、联系方式、疾病诊断、目前病情、家族史等，填写时要求情况属实。

3加强医生自身素质，提高慢病管理水平

慢病管理人员不仅需要有特定的专业素质，掌握社区常见疾病的诊断、治疗，精通临床医学、预防医学等学科知识，还需了解心理学、社会学、掌握与老干部及其家属的沟通技巧、健康教育说服技巧[1]。一方面开展干休所医生的专业知识培训，提高理论知识更新及应用，我所的每位医生都通过了北京市卫生局组织的全科医师的理论和技能考核，同时也必须通过总后卫生部组织的全科医生的培训，并取得全科医师证。必须熟练掌握新版《中国高血压防治指南》、《糖尿病社区综合防治项目工作手册》等必备知识，门诊部定期进行业务知识考核；另一方面也同时加强了干休所医生的岗位培训，从慢病管理流程、具体管理技能以及评估反馈等方面重点抓起。

4慢病管理的效果评估

干休所慢性病管理水平的提高需要有一整套科学的、可行的效果评价体系。通过此项评估才能够不断完善我们服务的模式，查漏补缺，探索出适合我所实际情况的慢病管理方法。

4.1我所老干部及其家属患有高血压（糖尿病）的登记率。

4.2我所老干部及其家属的高血压（糖尿病）建档管理率、和潜在高危人群建档管理率。

4.3我所老干部及其家属慢病患者规范治疗率。

4.4我所和301医院之间双向转诊率。

4.5我所老干部及其家属慢性病防治知识知晓率。

4.6我所慢病患者控制率。

4.7我所老干部及其家属的慢病并发症发生率。

通过近一年来的慢病管理，经过上述七项指标的评估，我所老干部和家属的慢病防治知识知晓率达100%、慢病患者登记率和建档率100%、规范治疗率达到100%、并发症的发生率和住院率都大幅下降。再次说明以家庭式医生服务为模式的慢病管理是适合我所自身特点的，是可行的。干休所慢病管理的途径有多种方式，必须根据各个单位的具体情况，具体分析。采取适合本单位特点的模式。

参考文献

[1]中国老年学学会老年医学委员会.全国老年病防治新进展高峰论坛会议文集，2008，10：207-211.

[2]胡大一，王长华.糖尿病与心血管疾病.北京：人民军医出版社，2005：310-312.