重用附子治疗风湿性多肌痛体会

张卫华（指导）

关键词 附子 风湿性多肌痛 用药经验

《神农本草经》记载附子主“寒湿痿，拘挛，膝痛，不能行走”。附子辛热，有毒，通行十二经脉，临床应用附子在痹症的治疗中有着重要作用。附子在汉代应用极为普遍，张仲景治疗痹证善用附子，取其回阳救逆，温中散寒，温阳利水，通痹止痛之功，颇具特色。然至近代相当一部分医家对附子缺乏全面认识，畏惧附子之毒，不敢轻易用之，偶尔应用也是量小效微，不能发挥其良好的效果。吾师张卫华主任医师为杭州市名中医，治疗内科疑难杂症颇有心得，尤其善用温药。认为寒凝湿阻非温不散，痰湿非温不化，水饮非温不消，瘀滞非温不通，虚损非温不补。临诊治顽疾，审因辨证，投药精确，颇得疗效。常言“药不瞑眩，厥疾不廖”。对附子的临诊运用，颇具心得，认为只要辨证准确，配伍得当，炮制得法，每每效如桴鼓，而且安全无副作用。尤其是将附子运用于中医“痹证”的治疗收效甚佳。现结合治疗风湿性多肌痛病例将吾师运用附子的经验阐发如下。

1 典型病例

患者汤某，男，62岁。2005年5月9日初诊。自2004年6月份起无明显诱因下出现两髋关节以下肌肉疼痛、僵硬、重着，逐步加重至不能蹲跨、弯腰，继则不能步行，两下肢上抬高度离地小于5cm，3月后头颈疼痛僵硬，不能转侧，背、腰疼痛，痛甚而不能寐。自言：白天不敢坐(站不起来)，晚上不敢睡(不能翻身，且需滚动全身才能勉强下地)。曾在多家医院神经内科及骨伤科就诊，查CRP、ESR、ASO、RF、BRT、HLAB27、血生化、肌电图等，以及头颅、髋关节、腰椎MRI检查，均未见明显异常，皆诊断为“风湿性多肌痛”。曾服多种药物及忍受“火灸”之痛，均无效，因拒绝激素治疗转来我院。查肢体关节冷痛重着，痛有定处，遇寒痛剧，得热痛减，舌质红、苔白腻，脉弦紧、两尺弱。辨证为寒湿痹阻型痹证，证系肾阳虚衰，机体失于温煦，寒邪束于肌表、关节、经脉，卫阳不得布达，气血运行不畅，脉络受阻引发。予麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤加减，重用附子温阳散寒，通痹止痛。处方：附子、麻黄、细辛、桂枝、防风、独活各10g，炒白芍、茯苓、知母各15g，黑小豆30g,甘草6g，制川乌、制草乌、狗脊、当归、川芎、仙灵脾、威灵仙、制半夏各12g。5天后复诊：颈部已能转动，疼痛略微减轻。以后复诊，附子逐步加量，症状亦随之明显改善，治疗中先后加用南星、蕲蛇、补骨脂、菟丝子、黄芪、莶草、海风藤、片姜黄、千年健、钻地风、老鹳草等。附子用至50g／剂时，疼痛、重着、僵硬症状基本消失，能敏捷快速拾地面之物，患者喜出望外，信心百倍。经5个月治疗而病告痊愈。期间使用过扎冲十三味、通心络等中成药，痊愈后用补肝肾、养精血、化瘀滞之培元散(自拟)调理固本。病人自己统计附子用量总计4549g，服药过程中未见毒性反应，复查肝肾功能、电解质、心电图均正常。

2 分析

附子使用于少阴阳气虚衰，而寒湿留于骨节之证，有温经散寒止痛之效。《伤寒论》云：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。麻黄附子细辛汤原方用于“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”之“太少两感证"，该方能温阳散寒，温经除痹止痛，现广泛应用于阳虚感寒所至的多种病证。《金匮要略・中风历节病脉证并治第五》：“诸肢体疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”。《内经》中也认为“肾气衰弱，寒湿入骨”是寒湿顽痹发病的关键。人身气血津液之所以能运行不息，畅通无阻，全赖一身阳合之气的温煦推动，一旦肾阳不足，寒邪外袭，或阳虚里寒，寒湿相杂，则经脉凝滞，治疗需“补肝肾以壮筋骨”。同时久病损阳，难病必瘀，在寒湿顽痹的治疗中需紧紧围绕“痹有瘀血”的学术观点。本案患者属花甲之年，肝肾亏虚，精血不足，风寒湿邪客于肌肉、关节，闭阻经脉，初始投药不当，病情久延，命门火衰。治疗当补助真元，散寒通阳，活血化瘀，宣通经络。故方中重用附子温经散寒，补益肾阳；加用麻、桂、细辛、乌头等温通之品也极为重要。其一，瘀滞非温不通，寒湿非温不散，虚损非温不补。温通药在补益肝肾，祛风散寒及化瘀通滞中起到至关重要的作用。其二，寒湿顽痹，起病皆由于风、寒、湿邪经皮毛腠理进入肌肉骨骼，由表入里，“表”既是寒邪入路，亦是邪之出路，通过诸药温经散寒，辛温发表，腠理一开，伏邪外达，是治愈该患者的关键。

风湿性多肌痛是一种病因不明的疾病，诊断应严格符合以下6点：①年龄在50岁以上；②颈、肩胛带、骨盆带，3处易患部位中，至少两处出现肌肉疼痛和晨僵，病程持续1周以上；③血沉、C反应蛋白增高等全身反应证据；④受累肌肉无红肿热，亦无肌力减退及肌萎缩；⑤排除类似的其它疾病，如类风湿关节炎、多发性肌炎、恶性肿瘤等；⑥小剂量肾上腺皮质激素治疗反应良好。小剂量肾上腺皮质激素治疗病情稳定后一般需最小剂量维持1-2年，多数病人在治疗4-5年后可停药观察。因激素长期使用的副作用，常令患者转来寻求中医药治疗。

附子为剧毒中药，《中国药典》规定常规剂量为3－15g，超大剂量应用有风险，必须充分重视，该患者5个月内服药附子总量4549g，实属少见。张老师临证使用附子讲究：①辨证准确。附子辛热燥烈，通行十二经脉，走而不守。寒湿偏重之痛痹、顽痹非乌附莫属。寒湿痹阻的辨证要点为关节冷痛沉重，疼痛剧烈，痛有定处，昼轻夜重，遇寒痛增，得温痛减，舌质淡紫、苔白腻，脉弦紧或沉紧。对于病程长，寒凝重，肝肾亏损，脾胃虚寒，心阳不振以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主，可加大剂量使用，即“益火之源，以消阴翳”。②注重配伍及煎药方法。一般报导推荐附子与生姜、甘草先煎以降低附子毒性。吾师根据临床心得及参考他人治病经验以黑小豆、炙甘草、防风与附子先煎以制约附子毒性，体弱者可加用蜂蜜。黑小豆《本草纲目》中记载“煮汁解砒石、甘遂、天雄、附子…百药之毒”。《伤寒论》四逆汤方中炙甘草是附子的两倍，说明仲景用甘草解附子之毒。防风《本草求原》中记载“解乌头、芫花、野菌诸毒”。蜂蜜为百花之精华，能解百毒。在配伍抑毒机理的实验研究中发现，乌头、附子与甘草、生姜、黑豆、远志、黄芪等同用，总生物碱减少，此外金银花、绿豆亦可解毒。对出现口舌肢麻者，以大剂量甘草防风绿豆汤或蜂蜜水内服，当即可解。根据文献记载和药理研究，附子先煎可减低毒性而药性不减，验之临床确如所言。③逐步加量，间歇服用。附子临床应用有一定的量效关系，即临床疗效随着附子的用量而增加。但个体对附子的耐受性不同，常规剂量为3－15g，一般不超过30g，因此初诊病人需逐步加量。对于慢性病证，需根据体质、反应，间歇服用。④重用附子，答案在经典。1981年考古发现了汉代度量衡器“权"，对于张仲景的学说研究有很大的意义，平时用《伤寒》、《金匮》方效果差，剂量过轻是原因之一。经柯雪帆教授归纳整理的资料反复核实，东汉时的一两=15625g，附子大者1枚20－30g，中者15g。桂枝芍药知母汤附子用二枚，大黄附子汤用三枚，附子汤中用二枚，临床按原剂量治疗疗效显著，而按教科书及药典记载的分量用于临床,要起沉疴确实为难。

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