小儿先天性心脏病体外循环术后毛细血管渗漏综合征的护理

【摘要】 目的 总结小儿先天性心脏病体外循环术后发生毛细血管渗漏综合征（CLS）的相关危险因素、治疗及护理经验。方法 回顾性分析35例先天性心脏病体外循环术后发生CLS患儿的治疗、护理过程及效果。结果 术后并发CLS的发生率为5.26%。患儿经积极正确的治疗（提高血浆胶体渗透压、改善毛细血管通透性、保证组织供氧、保证重要脏器灌流等）后，5～8 d水肿消失，心率、血压、CVP正常，各项检验结果正常。结论 小儿先天性心脏病体外循环术后发生CLS后，应在手术前做好充分准备，尽量缩短体外循环时间和避免过低体温对患儿的不利影响，一旦发生CLS应及时采取治疗措施，提高心脏病患儿的术后存活率。

【关键词】 小儿先天性心脏病； 体外循环术； 毛细血管渗漏综合征

毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak syndrome, CLS）是先天性心脏病体外循环（Cardiopulmonary bypass, CPB）术后较为常见的一种并发症，临床上以全身皮肤和黏膜的进行性水肿、胸腔和腹腔大量渗液、少尿、低血压、低氧血症和低蛋白血症为特征，可累及多个脏器，特别是肺间质渗出易导致急性呼吸循环衰竭甚至死亡。2006年1月～2010年8月，笔者所在医院小儿先天性心脏病体外循环术后发生CLS 35例，经积极正确的治疗和精心护理，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组35例中男22例，女13例。年龄5个月～6岁，平均（48.26±30.52）个月。体重5.25～23 kg，平均（10.28±4.12） kg。均患复杂性先心病，手术均在低温体外循环下进行，全组患儿心脏畸形手术矫治满意。术毕返ICU时除5例有球结膜水肿外，其他患儿循环稳定，氧合指数及尿量亦在正常范围，引流液不多［＜4 ml/（kg•h）］，中心静脉压（CVP）亦在正常范围内（6～12 mm Hg）。6～12 h后，35例患儿逐一出现：（1）皮肤、黏膜水肿进行性加重；（2）眼泪溢出增多并呈血浆样；（3）CVP在原基础上降低3～6 mm Hg；（4）循环极不稳定，需要增加较大剂量儿茶酚胺类药物及输入胶体来维持；（5）尿量减少［＜2 ml/（kg•h）］，其中6例因肌酐进行性增高，无尿而进行腹膜透析治疗；（6）低氧血症，12例氧合指数＜200，3例≥200；（7）均有中至大量胸腹腔积液；（8）出现一过性室上性心动过速（＞160 次/min）10例；（9）13例患儿在循环不稳定的同时还伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。实验室检查：35例患儿血浆蛋白检测均降低，总蛋白＜5 mmol/L、白蛋白＜4 mmol/L。

1.2 临床治疗 （1）首先排除其他原因所致的低心排血量综合征。（2）快速增加胶体入量，提高血浆胶体渗透压，改善毛细血管通透性。提高充盈压及CVP，待循环稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻。（3）增加儿茶酚胺类药物用量（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等），至循环稳定后逐渐减少用量。（4）提高机械吸入氧浓度，增加呼气末正压（PEEP）6～8 cm H2O，维持PaO2在100～150 mm Hg。（5）有胸腹腔积液时，及时抽出或放置引流管，并定时挤压。行床旁超声心动图检查，看是否有心包积液。（6）渗漏期间，需维持血浆总蛋白＞7 mmol/L、白蛋白＞5 mmol/L，血红蛋白120～140 g/L。（7）应用激素，地塞米松每天0.5～1.0 mg/kg静脉注射。

2 结果

经上述积极处理，本组患儿29例循环及内环境均在短时间内得到控制。胸腹腔渗漏平均5 d好转，皮肤、黏膜水肿平均5～8 d消失；呼吸机维持时间5～14 d，待患儿吸入氧浓度＜55%，PaO2＞90 mm Hg时撤除呼吸机。尿量正常，各项检验结果正常，搬至病房，直至治愈出院。6例经积极治疗无效死亡。

3 护理

3.1 密切观察病情

3.1.1 观察各项监护参数 本病发病机制系某种突发因素致使炎性介质释放，导致毛细血管内皮损伤，大量蛋白质和液体从血管内迅速渗漏到组织间隙中，引起组织间隙胶体渗透压升高间质水肿，全身性水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。同时肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环导致多器官功能障碍综合征（MODS）而致休克。因此应持续有创动脉血压监测，严密观察收缩压、中心静脉压、血氧饱和度是否呈进行性下降;呼吸道阻力是否上升。本组收缩压下降20～30 mm Hg，CVP下降4～6 mm Hg，SpO2由98%～100%下降至80%～90%，呼吸道阻力上升6～8 cm H2O。经及时治疗，监护参数均逐渐呈上升趋势，治疗3～5 d均恢复正常。

3.1.2 观察尿量及引流液变化 发病后因有效循环容量不足使尿量减少，均由术后的2～5 ml/（kg•h）降至1～0.5 ml/（kg•h）以下，由于全身渗出加重，心包引流管内非血性的引流液增多，应定时挤压引流管，保持引流管通畅，及时通知医生，及时处理，在治疗过程中要密切观察尿量是否增加，引流液是否减少，以确定治疗是否有效以及其他病情变化。

3.1.3 保证静脉通路通畅，维持有效循环 术后常规留置多腔深静脉置管，以保证获得准确的中心静脉压数据，血管活性药物匀速输注，及时调整药液输注速度，以保证有效循环及出入量平衡。

3.2 使用呼吸机的护理

3.2.1 正确选择呼吸机参数，改善低氧血症 对于严重低氧血症、血氧饱和度下降、呼吸道阻力增加的患儿，正确选择呼吸机模式，防止因肺间质渗出而致气体交换障碍。本组患儿术后应用呼吸末正压6～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），提高吸入氧浓度（60%以上），维持动脉血氧分压80 mm Hg以上，使血氧饱和度＞95%。定时监测血气，及时调整参数，谨防因高浓度氧气吸入而致肺损害。

3.2.2 保持呼吸道通畅 因肺间质渗出使气道分泌物增多，所以要及时吸痰，但吸痰时间不宜过长，每次应控制在10～15 s之内，因长时间的负压吸引会加重肺间质渗出；呼吸机湿化温度控制在35 ℃～37 ℃，避免过凉气体刺激呼吸道黏膜和分泌物干结。对撤机后痰液粘稠不易咳出的患儿给予持续面罩雾化给氧。本组6例肺部感染、肺不张患儿采取上述处理措施后均治愈。

3.3 加强基础护理

3.3.1 皮肤护理 患儿由于术后长期卧床、皮肤水肿，极易出现压疮，因此，皮肤护理尤为重要。术后要定时翻身按摩，还应加强对皮肤完整性的观察，保持床单元干燥清洁。

3.3.2 营养支持 患儿因术前生长发育差，术后长时间机械通气影响正常进食，因此营养支持很重要。术后应尽早给予胃肠营养，另外，根据医嘱给予静脉营养支持治疗。

4 讨论

小儿体外循环后CLS发生率各家报道不一，约4%～37%［1］。目前，国内外关于CPB后发生CLS的危险因素的研究较少，且多为单纯描述性研究或单因素分析研究，而对于CLS相关危险因素的多元分析尚未见报道。有研究［2］分析结果显示，年龄、体重、CPB时间、CPB时最低温度、主动脉阻断时间、心脏畸形种类等6个因素与CLS的发生显著相关。

CLS一旦发生，会给临床治疗带来很大困难，延长了患儿的机械通气时间和ICU住院天数，死亡风险增加。故临床上对于小年龄组和复杂性心脏畸形的患儿手术前应做好充分准备，尽量缩短体外循环时间和避免过低体温对患儿的不利影响，以尽可能地预防和减少CLS的发生，提高心脏病患儿术后存活率。目前，尚无特异性的预防及治疗方法，处理的目的仅是有效提高动脉充盈压、改善低氧血症、减轻渗漏程度等［3］。通过对35例患儿术后并发CLS的护理，笔者体会到，护理的重点为密切观察病情、加强呼吸道护理，及早发现问题，及时对症处理，同时加强基础护理，严防其他并发症的发生。

参 考 文 献

［1］ S Zhang, S Wang, Q Li, et al. Capillary leak syndrome in children with C4A-deficiency undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a double-blind, randomized controlled study. Lancet,2005,366(9485):556-562.

［2］ 刘成军,刘露,许峰,等.小儿先天性心脏病体外循环术后毛细血管渗漏综合征的影响因素.中国实用儿科杂志,2006,21(10):754.

［3］ 宫路佳,吴清玉,刘迎龙,等.婴幼儿心脏术后全身毛细血管渗漏综合征的临床诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志,2000,16(3):176.

（收稿日期：2011-09-29）