社区创伤病人的急诊急救

病历简介

在社区附近的公路上发生一起两车相撞事故，造成多人受伤，社区医师接到报警后立即赶往事发现场。在现场共有6人受伤，6人中有1人为开放性创伤，腹部被撞裂，神志淡漠，立即测血压为80/50 mm Hg，立即予以静脉输液和706代血浆输入，简单包扎伤口并用社区医院救护车马上转运到附近的上级医院继续诊治。有2人为颅脑和颈椎的受伤，查血压、心率基本正常，但是四肢肌力下降为Ⅱ～Ⅲ级，立即对受伤部位进行制动并让伤员平躺在担架床上，同时急呼120急护车，等救护车到达后再把病人用担架床平稳地抬到救护车上，转到上级医院继续诊治。其余3人受伤较轻，血压、心率等生命体征平稳，接回社区卫生服务中心继续诊治。一方面给伤员包扎伤口，同时密切观察患者血压、心率等生命体征以及胸部、腹部情况，以防迟发性出现。在社区卫生服务中心留观24小时后无异常变化，同意3例伤员结束留观后出院。

病例分析

随着社会生产建设和交通事业日益发达，创伤发生率有增高趋势，特别是随着私家车的增长，交通性创伤越来越多，在社区医院也比较常见。

处置原则 较重和重症创伤急救应从现场着手，而社区往往是第一现场。

首要的目的是抢救生命，其次是修复损伤的组织器官和恢复生理功能。例如，骨盆骨折合并尿道损伤和休克时，处理的顺序是先抗休克，其次处理尿道损伤，然后行骨盆牵引固定。

必须优先抢救的急症有心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

抢救危重伤者生命的基本措施可概括为“ABC”的支持，即Airway(气道)、Breathing(呼吸)和Circulation(循环)的支持。急救的初步措施和紧急手术见表1。

一般处理方法

和局部制动 较重创伤的伤员卧床休息，所取得的应利于呼吸运动和保持创伤处静脉血回流(减轻水肿)，如半卧位利于呼吸、垫高受伤的下肢可减轻肿胀。受伤的局部应适当制动，可缓解疼痛，且利于组织修复。有骨折、血管损伤、神经损伤、肌腱损伤等，更应重视制动。制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。

预防和治疗感染 凡有开放性创伤，均必须重视感染的防治。腹内、胸内组织器官受损的闭合性创伤，也需防治感染。伤口的清洁、清创处理和闭合伤的手术处理，必须及早施行。对有较多组织污染和破坏较重者需选用抗生素，并用破伤风抗毒血清等。

维持体液平衡和营养代谢 伤后有口渴或尿少提示体液不足，应及时检查和输液补充。较重的伤员更可能有酸碱失衡和电解质紊乱，均需予以调整。严重的创伤可造成机体静息能量消耗增加和分解代谢加速，导致体质消耗、组织修复迟滞和免疫功能降低，容易出现并发症。因此，如果患者不能经口进食或自行消化食物，就应选用要素饮食或静脉营养法。

镇痛、镇静和心理治疗 选用药物镇痛、镇静，使伤员可以安静休息和恢复生活起居。但成年伤员主诉疼痛可能含精神因素，不应一律给予麻醉镇痛药，要防止影响伤情判别的因素和药物的不良反应。心理治疗也很重要，由于伤员可有恐惧、焦虑等，个别可发生伤后精神病。适当进行心理治疗，使伤员配合治疗，利于康复。

闭合性创伤处理 ①小范围软组织挫伤：早期即局部冷敷，以减少组织出血。继而温敷和理疗，以利炎症消退。还可选用中药(以活血化瘀药为主)外敷和内服，以缓解疼痛和促使肿胀消退。②骨折和脱位：先行复位，继而用各种固定方法制动，直至骨折初步愈合和脱位关节周围组织修复。一部分骨折需手术复位和固定。③胸腔和腹腔的器官损伤：大多需行紧急手术处理，因为并发细菌污染、出血、消化液漏出等，延迟处理势将造成严重的不良后果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹内器官损伤、无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，密切观察。④头部伤：头皮血肿先加压包扎，待血肿液化后可穿刺吸液，继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂以防治颅内压增高症，意识障碍者还应用头部降温法。颅内血肿和颅内压增高症用脱水等疗法治疗无效，则需手术处理。

开放性创伤处理 ①清洁伤口：通常是指“无菌手术”(如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等)的切口，缝合后一般都达到Ⅰ期愈合。意外创伤的伤口难免有程度不等的污染，但经过处理后可能使其污染减少，甚至变成清洁伤口，可以当即缝合。②污染伤口：是指有细菌污染，但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时内处理的伤口属于此类。但伤口污染变成感染，不仅仅与处理时间相关。如伤口污染严重或细菌毒性强，在4～6小时即可变成感染，已不宜按污染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血液循环良好，伤后12小时或更多时间仍可按污染伤口处理。其他部位的伤口，如果污染较少、失活组织不多(如刀刃切伤)、伤后早期注射抗生素，伤后处理时间稍迟也仍可按污染伤口处理。处理污染伤口的方法称为清创术，目的是使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到Ⅰ期愈合。③感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药逐渐达到Ⅱ期(瘢痕组织)愈合。④伤后的异物在原则上应取出。感染病灶内的异物尤其需要及早取出，使感染顺利治愈。伤口已愈合的异物，手术以前必须确定其部位和选择适当的手术途径，避免不必要的损伤。为了预防术后感染，可酌情用抗生素和破伤风抗毒血清。某些异物部位较深或数量多、分散者，如未损及重要组织器官，可以保留和观察。

功能练习 功能练习是创伤治疗的一项重要措施，因为治疗既要组织修复，又要恢复生理功能。典型的例证是骨折治疗。如果伤后单纯行骨折复位固定，忽视功能练习，骨折虽能修复连接，但可发生肌萎缩、僵硬等，明显影响伤肢运动功能。所以，骨折部位固定制动后，即应开始被动的肌按摩和主动的肌伸缩活动；待骨折初步愈合后，逐渐增加运动量，使肢体早日恢复功能。

机体各方面的结构与功能都存在密切的互相关系，结构的病损使其功能不全、而功能废用可使其结构萎缩。例如：胃肠外营养法使用较长久，胃肠道未被利用，其黏膜就可发生改变。因此，患者需要营养支持时应尽可能及早使用胃肠营养法。总之，创伤治疗过程中，在不干扰组织修复的前提下，积极进行功能练习，能促使伤员早日康复。