可吸收螺钉治疗踝关节骨折37例报告

【摘要】 目的 探讨可吸收螺钉在治疗踝关节骨折中的临床应用效果。方法 对37例踝关节骨折患者采用国产可吸收螺钉固定并进行疗效分析，术后以石膏辅以托外固定3~4周。结果 本组37例患者术后X光片检查显示骨折全部愈合，手术切口愈合良好，关节功能完全恢复，无感染、积液等并发症。随访5~24个月，骨折临床愈合时间为7~13周，平均10周，随访病例中优良34例，优良率达91．8%。结论 可吸收螺钉治疗踝关节骨折固定可靠，生物相容性好，对人体无不良反应，是一种较好的内固定材料。

【关键词】踝关节；骨折；螺钉；固定

踝关节是人体最大的负重关节，生理功能要求高。踝关节骨折是骨科最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3．92%[1]。因骨折涉及软骨面的破损，治疗必须达到解剖复位，因此修复难度较大，对治疗的要求较高，不恰当的治疗方法会对踝关节的功能造成严重影响。对于移位的骨折，往往需要手术切开复位内固定。目前踝关节骨折的治疗多采用克氏针、克氏针加张力带、钢板、螺丝钉等内固定物， 其最大的缺点是需再次手术取出，给患者增加了创伤。自从1984年Rokkanen等[2]首先将可吸收内固定物应用于临床并取得良好的效果后，可吸收螺钉在国内外得到广泛应用，为踝关节骨折开辟了新的治疗途径。本院于2004年1月至2007年12月应用可吸收螺钉治疗各型踝关节骨折37例，临床疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组37例，共使用70枚螺钉。男22例，女15例。年龄17~69岁，平均32．4岁。致伤原因：车祸21例，坠落伤4例，机器伤8例，其他伤4例。新鲜骨折34例，陈旧骨折3例。根据Lauge-Hansdn分类标准：旋后内收型15例，旋前外展型9例，旋后外旋型7例，旋前外璇型6例。均为手法整复不满意的闭合骨折。经X线摄片确诊，手术内固定时间为受伤后0．5 h~2年。

1．2 固定材料 采用成都迪康中科生物医学材料有限公司生产的PDLLA可吸收螺钉。螺钉为直径为2．0~4．5 mm，长度为20~70 mm不等的全螺纹螺钉及拉力螺钉。手术工具为特制的螺丝刀、罐锥、螺钉埋头器及棒用助进器。

1．3 手术方法 本组均采用切开复位内固定术， 应用连续硬膜外麻醉，在止血带下进行手术。在折端皮肤及关节周围软组织条件许可的情况下应尽早手术。手术时间有损伤当天到延迟半个月不等，局部肿胀明显、皮肤出现水疱者，术前时间延长。单纯内踝骨折采用内侧入路或后内侧入路，单纯外踝骨折采用外侧入路，合并后踝骨折采用延长后内侧切口入路。直视下将骨折解剖复位，加压固定或以细克氏针临时固定，再用可吸收拉力螺钉固定骨折断端，若合并下胫腓联合分离，则于踝关节上方2~3 cm处用1枚螺钉贯穿胫腓骨固定。内踝骨折复位后用1或2枚拉力螺钉固定；后踝骨折小于胫骨关节面25%时不做固定，若后踝骨折线超过关节面25%者行切开复位内固定。合并三角韧带断裂予以修复，然后再将内踝折端复位用可吸收螺钉将其固定下胫。本组3例为内踝陈旧性骨折，清理骨折断端后以2枚可吸收螺钉固定，并以可吸收线行张力带固定。使用螺钉多少根据骨折块固定牢靠而定。查复位固定可靠后，冲洗创面，止血后逐层关闭切口，骨折部较深处放置引流管引流。术中应注意钻孔后须用合适的丝锥攻丝，以便螺钉轻松拧入，同时起到一定的加压作用， 紧固螺丝时而不可用力过猛，以防螺钉折断。术后功能位石膏托固定4周左右， 抗生素预防感染。拆除石膏后行康复训练。术后1~5周内扶拐行走，8~12周后逐渐负重弃拐行走。

2 结果

本组31例患者术后X光片检查显示骨折端解剖复位，手术切口全部甲级愈合。骨折临床愈合时间为7~13周， 平均10周。无感染、积液及关节僵硬等并发症。本组37例随访时间5~24个月，平均14个月。踝关节功能评定标准参考Mast和Teipner术后临床恢复情况和X线检查综合判定[3]。优:骨折解剖复位，无骨折不愈合或延期愈合， 行走时踝关节无疼痛及肿胀，屈伸活动正常；良：骨折解剖复位，行走时偶有疼痛及肿胀，不需治疗，踝关节屈伸受限15°。本组病例全部进行随访， 其中优25例(67．5%)， 良9例(24．3%)， 优良率达91．8%.术中有2例共2枚螺钉在拧入过程中发生断钉，需再次钻孔植入。

3 讨论

踝关节是人体最大的鞍状负重关节，行走时的负荷值约为体质量的5倍[4]。踝关节的稳定系统有三部分组成:内侧系统(内踝， 三角韧带、距骨内侧关节面)，外侧系统（外踝、腓侧副韧带、距骨外侧关节面）以及腓联合系统(前后下胫腓韧带、骨间膜和骨间韧带)， 一般至少有2个以上系统损伤才会引起踝关节不稳[5]。踝关节骨折脱位为关节内骨折脱位，多合并韧带损伤，对踝关节骨折的治疗要兼顾恢复关节面的完整性与关节运动的稳定性。踝关节损伤后如不能及时恢复其正常解剖关系， 极易引起创伤性关节炎从而导致肢体功能障碍或残疾。因此， 尽早恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置， 力争达到解剖复位， 尽早进行功能锻炼已经成为公认的治疗踝关节骨折的原则[6]。因此准确的复位、坚强固定、尽量减少手术对踝关节周围软组织的损伤，是恢复踝关节的正常功能的关键。 金属固定物虽然坚固但存在易引起骨质疏松、骨折延迟愈合及金属电解引起的内固定物松动等缺点， 且需要再次手术取出固定物， 增加了软组织损伤和患者负担。

国产可吸收螺钉的材料是一种完全非结晶的聚合物，化学成分为左旋聚乳酸(PDLLA)。其主要具有如下优点:①生物相容性良好，对组织无刺激，无毒副作用;②PDLLA螺钉植入体内2~3个月后机械强度降低，1．5年后完全降解， 生成二氧化碳和水参加体内代谢[7]，排出体外，这一时间符合松质骨骨折通常6~8周的愈合时间， 避免了金属内固定物所带来的“应力遮挡、骨质疏松”等现象;③与金属内固定物相比，可吸收内固定物除避免了应力遮挡外，允许骨折端微小活动，有利于骨折愈合，且无金属的腐蚀反应，不干扰影像学检查;④PDLLA手术时操作简单，无需特殊器械， 由于内固定材料可吸收，省去2次手术，减少了患者的痛苦和治疗费用;⑤PDLLA骨折内固定加压后会产生电压，刺激骨细胞生长，促进骨折的愈合。虽然国产可吸收螺钉(PDLLA)力学强度低于进口产品，但在临床观察中，无一例发生术后断钉及骨折移位，骨折均愈合良好。因此其早期有足够的固定强度，能保证骨折的坚强固定。但同时其也存在一定的局限性， 如PDI LA螺钉的抗扭力相对较差，容易出现断钉现象， 因此要求丝锥与螺钉的螺纹高度一致，同时攻丝长度一定要稍长于螺钉长度，才能避免断钉;内固定强度不足以支持术后早期关节功能锻炼; 部分患者发生异物炎症反应。

在手术过程中应严格选择适应证，把握手术时机，发挥可吸收内固定物的生物力学上的优点，尽量避免发生并发症。手术过程中和手术后应当注意如下事项:①严格选择手术适应证，对于严重粉碎骨折和骨质疏松者避免使用;②操作中保持骨折解剖复位，按力学原理确定钻孔方向， 钻孔方向与骨折线方向垂直，各种操作应1次成功;③钻孔、攻丝等操作后必须冲洗钉道，以清除残留的骨屑，保证螺钉顺利拧入;④操作中禁止使用暴力，拧入螺钉阻力较大时不可强行进入，或重新攻丝;⑤手术过程当中必要时可使用X线透视观察关节面复位情况，满意后钻孔，轻度骨质疏松患者可不必攻丝，直接拧入螺钉，钉帽可用埋头器埋入骨内或用刀切断与骨面平行;⑥螺钉的任何部位均应避免暴露在关节内，尾段包埋一定要完整，并用尽可能多的软组织覆盖，以防止发生炎症反应；⑦术后石膏托恰当固定制动，防止内置物断裂。

外踝及腓骨骨折复位是踝部骨折治疗的关键，恢复腓骨长度是解剖复位的基础。踝部骨折时如下胫腓联合分离不做固定可使踝关节稳定性下降30%，固定下胫腓联合具有重要的生物力学意义[8]。本组外踝骨折均以可吸收螺钉固定，为加强牢固性，再以可吸收线行张力带捆扎加固，操作简单且更加牢固，有利于术后恢复。本组4例合并下胫腓联合分离均采用可吸收螺钉贯穿腓骨和胫骨固定，术后未出现踝穴不稳及炎症， 减少了手术次数，且可避免因应力增大导致的螺钉断裂，减轻了患者的痛苦和经济负担。

综上所述， 采用可吸收螺钉治疗踝关节骨折固定可靠，避免了二次手术， 具有疗效好、安全、无不良反应等优点，是一种理想的内固定材料，值得推广应用。

参考文献

［1］ 曾广莹，申华.可吸收螺钉治疗踝关节骨折.中华当代医学,2005，4(3):14-15.

［2］ Rokkanen P，Bostman O，Vainiopaa S． Biodegradable implants in fracture fixation：early results of treatment of the anklet ．Lancet，1985，1(6)：1422.

［3］ Limbird RS， Aaron RK.Laterally comminuted fracture-dislocation of the ankle .J Bone Joint Surg Am， 1987， 69:881-885.

［4］ 郑万平．骨片钉治疗踝关节骨折12例报道．重庆医学，2004，33(12)：1858.

［5］ 李晓松， 杨峻， 杨浩， 等.可吸收螺钉在踝关节骨折中的应用.中华临床医药杂志，2003，2(61):10107.

［6］ 唐根林， 郭曙光， 陈守来.国产可吸收螺钉在关节周围骨折内固定中的应用.中国骨与关节损伤杂志.2005， 20(12):852.

［7］ Letoumel E．Acetabuium fractures Classification and management ．Clin Orthop，1980，151：81.

［8］ 徐强．可吸收材料在固定下胫骨腓骨联合分离中的作用．中国矫形外科杂志，2005，13(6)：461-462.