早孕合并子宫肌瘤药物流产临床观察

【摘要】 目的：探讨早孕合并子宫肌瘤患者药物流产的效果及安全性。方法：对30例停经≤49 d早孕合并不同大小子宫肌瘤患者空腹口服米非司酮25 mg，2次/d，连服3 d，第4天晨起空腹口服米索前列醇0.6 mg。结果：完全流产率为90.0%（27/30），不全流产率为6.7%（2/30），流产失败率为3.3%（1/30）。其中1例肌壁间子宫肌瘤8 cm×7 cm，完全流产后发生剧烈腹痛，子宫破裂，内出血800 ml。结论：早孕合并子宫肌瘤要求终止妊娠者，药物流产是一种有效的方法，子宫肌瘤≤5 cm药物流产安全，子宫肌瘤>5 cm首选人工流产终止妊娠。

【关键词】 早孕； 子宫肌瘤； 药物流产； 腹痛

中图分类号 R473.77 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0138-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.9.077

子宫肌瘤是女性生殖系统常见的肌瘤之一，好发于生育年龄，子宫肌瘤合并妊娠占肌瘤患者5%～10%，占妊娠0.3%～0.5%，肌瘤小又无症状者常被忽略，实际发病率高于报道[1]。早孕合并子宫肌瘤属于高危妊娠，子宫肌瘤可以改变子宫形态，影响子宫收缩，妊娠期易发生红色变性，表现为肌瘤迅速增大，剧烈腹痛。近几年非意愿妊娠现象日益增多，自药物流产问世以来，因其具有痛苦小，服用方便，可避免一些人工流产引起的并发症，已被广大早孕欲终止妊娠的患者，特别是瘢痕子宫、子宫畸形或早孕合并子宫肌瘤患者所接受，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月-2014年12月经彩超确诊为宫内早孕合并子宫肌瘤而又无服药禁忌，且自愿要求药物流产终止妊娠的30例患者为观察对象。患者近1年月经周期正常，年龄23～39岁；停经≤49 d；孕次1～3次，平均2次；顺产17例，剖宫产13例；肌瘤直径5 cm患者5例，其中2例患者肿瘤为8 cm×7 cm。

1.2 药物

米非司酮25 mg/片，米索前列醇0.2 mg/片，均由北京紫竹药业有限公司生产。服药方法：连服3 d，8∶00-20∶00口服米非司酮25 mg，第4天8∶00到病房口服米索前列醇0.6 mg，服药前后均空腹1～2 h。

1.3 观察指标

告知患者口服米非司酮后若阴道出血多于月经量、所排出的组织物保留，并随时就诊；开始口服米索前列醇后留院观察6～8 h，观察生命体征、有无剧烈腹痛、药物过敏、胃肠道反应、阴道出血和胎囊排出情况，如阴道出血多于月经量或超过6～8 h未排出妊娠囊者行清宫术。

1.4 药物效果评定标准

1.4.1 完全流产 口服米索前列醇0.6 mg后，8 h内肉眼可见绒毛完整排出，阴道出血不多，未清宫，患者无严重腹痛，8～15 d常规来院行彩超复查宫内无残留物，阴道出血逐渐停止未经手术干预，1个月后自然转经。

1.4.2 不全流产 用药后孕囊已排出或部分排出而阴道出血多于100 ml或2周后彩超复查宫内残留物>2 cm。

1.4.3 流产失败 用药后6～8 h妊娠囊未排出。

2 结果

2.1 药流效果

30例中早孕合并子宫肌瘤完全流产率为90.0%（27/30），肌瘤直径

3 cm×3 cm。

2.2 药物流产时间

自口服米非司酮后开始记录时间，适当活动，有利于妊娠囊的排出，4 h内排出妊娠囊27例，完全流产。不全流产

2例，1例用药后2 h孕囊已排出，1 h时后因阴道出血>100 ml，

行清宫术；另1例药流后第10天彩超复查，宫内残留物2.1 cm×1.4 cm，行清宫术。流产失败1例，口服米非司酮8 h阴道少许出血，无妊娠囊排除，但宫颈、宫口扩张，行清宫术。其中1例38岁，完全流产，早孕45 d合并肌壁间子宫肌瘤大小为8 cm×7 cm，孕3产2，均为足月顺产，口服米非司酮后第3天早晨有妊娠囊排出，第4天口服米索前列醇0.6 mg，2 h出现阵发性下腹痛，能忍受，随后剧烈腹痛，彩超报告：子宫肌瘤为10 cm×8 cm，盆腔积液，开腹行子宫修补术，术中见肌瘤自子宫肌层不完全破裂，盆腔内出血800 ml，术后病理报告：子宫平滑肌瘤部分红色变性，术后第7天治愈出院。

2.3 药流后注意事项

从妊娠囊排出后，继续留院观察1～2 h，包括阴道出血及腹痛情况。流产后口服益母草活血化瘀，配合适当运动可以缩短阴道出血时间和减少出血量，提高完全流产率，帮助子宫复旧[2-3]。8～15 d行彩超复查，宫内残留物>2 cm行清宫术，流产后应告知患者如发生大量阴道流血、持续腹痛或发热，均需及时就诊，妊娠产物排出后、月经恢复前，禁止性生活[4]。

2.4 药流后月经及子宫肌瘤变化

术后月经周期、经期、经量均无明显改变，彩超随访3个月，子宫肌瘤无增大。

3 讨论

早孕妇女妊娠后子宫内膜含有高浓度的孕激素受体，孕激素与其受体结合，促使内膜脱模化，抑制内膜剥脱出血，有利于胚胎生长发育。米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，可取代体内孕酮与孕酮受体结合，产生较强的抗孕酮作用，同时米非司酮还促使内源性前列腺素释放，增加子宫对外源性前列腺素的敏感性，导致子宫收缩而发生流产[5]。米索前列醇是合成的前列腺素药物，E1的衍生物，有诱发宫缩、有利于胚胎和脱模的排出。米非司酮与米索前列醇配伍增强了妊娠对前列腺素的敏感性，使子宫收缩增强4～9倍，血管充血、水肿，导致滋养细胞变性和hCG急剧下降，黄体溶解，脱模变性，同时释放内源性前列腺素，促使宫缩并软化宫颈，宫口扩张，使脱模绒毛退化和凋亡，达到终止妊娠的效果[6]。对于药物流产不全后的清宫，因药物流产后宫口松弛，清宫操作容易，残留物少而黏附性小，容易清除，较常规人工流产术时间明显缩短，减少了人流综合征的发生，对患者造成的痛苦明显减小。

早孕合并子宫肌瘤属于高危妊娠，以往行人工流产术必须经过充分术前准备，并由经验丰富的医生操作。米非司酮配伍米索前列醇用于终止早孕≤49 d妊娠合并子宫肌瘤的妇女，已证实有良好效果。文献[7]报道，认为米非司酮有可逆性抑制孕激素受体及基因表达的作用，同时抑制性腺轴，使肌瘤明显缩小。

子宫破裂是子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生破裂，子宫破裂可以发生在妊娠的各个时期，不同的子宫破裂，其临床表现也不尽相同，有一些先兆症状，如患者不能忍受的剧烈腹痛[8]。服米索前列醇后一般有下腹轻微阵发性腹痛，可忍受，多在数小时自行缓解。观察中1例肌壁间子宫肌瘤大小为8 cm×7 cm，考虑应用米索前列醇后，增强了子宫张力，子宫肌瘤较大，故患者出现剧烈腹痛，肌瘤红色变性，自肌层、浆膜层破裂。今后应提高早孕合并子宫肌瘤药物流产腹痛的警觉性。

通过30例停经≤49 d早孕合并子宫肌瘤药物流产的临床观察，对5 cm的子宫肌瘤因有手术切除指征，不建议药物流产终止妊娠。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-02）