加强对羊水栓塞的认识与提高诊断及治疗质量

摘要：羊水栓塞是产科严重并发症，该病起病急，死亡率高，严重影响孕妇及胎儿的生命安全。根据多年的临床经验，分析羊水栓塞的发病机制及临床表现，加强对该病的认识，以期提高羊水栓塞的临床诊断及治疗质量。

关键词：羊水栓塞；认识；诊断；治疗

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）多发生于宫缩强、产程短、胎膜破裂及高龄初产、多产、手术产或产前出血等情况，是产科常见并发症，近年来，虽然孕产妇的病死率明显下降，但是因羊水栓塞导致的孕产妇死亡率未曾改变，据有关资料统计该病致死率达70%～80%[1]。根据多年临床经验，对羊水栓塞的发病机制、临床表现进行分析，以期提高该病的临床诊断及治疗质量。

1发病诱因及机制

羊水栓塞是指母体血循环受到突然进入的羊水影响而引起的严重威胁母子生命的并发症。即羊水中的粘液、上皮鳞屑、毳毛、皮脂、粘蛋白及胎粪等有形成份进入母体血循环而引起的一系列病理变化[2]。没有明确的医源性因素导致羊水栓塞的发生[3]，临床上一般认为羊水栓塞发生的高危因素有高龄初产及多产、胎膜早破、宫缩过强、羊膜腔穿刺、急产、缩宫素引产、过敏体质、肥胖、吸烟、多胎、死胎、巨大儿、前置胎盘、子宫破裂、羊水粪染及外伤等。发病条件为：①羊水的存在；②子宫创面和产道的血管开放；③羊膜渗透；④过强的子宫收缩、胎盘血管异常、宫颈内静脉及胎膜边缘处血管。当孕妇存在上述1个及以上情况，会增大羊水栓塞发生的概率，也有少数未出现以上因素的孕妇发生羊水栓塞，因此，所有妊娠孕妇都应注意，避免羊水栓塞的发生[4]。

2临床表现

发生羊水栓塞后，不同患者的症状和严重程度也会有所差异，这与孕周、进入的羊水成分、数量及速度的不同有关[5]。根据临床表现大致分为以下3个阶段：①心肺功能衰竭、肺动脉高压及休克期：患者恶心、呕吐，突发性烦躁不安、寒战，继而面色苍白、呼吸困难、四肢厥冷并呛咳，心率进行性增快、加重，血压下降甚至抽搐、昏迷。②出血期：突发性阴道持续或大量出血且不凝固。③多脏器功能损害期：由于身体严重缺氧、缺血导致的肝功能障碍性黄疸，急性肾衰竭，脑缺氧导致的昏迷或抽搐等。

3临床诊断

在手术中、胎膜破裂或胎儿娩出后发现产妇具有以上临床表现时便可进行初步诊断[6]，在边诊断边治疗的基础上进行相关辅助检查：①血小板≤15×1012/L；②凝血酶原≥15 s；③纤维蛋白原≤160 g/L；④FDP≥80 ug/mL；⑤3P呈阳性；⑥茶丹Ⅲ染色后发现红色脂肪球或抽取右心下腔静脉血液发现羊水成份；⑦经x线片可见沿肺门周围分布弥漫性点片状浸润，轻度肺不张、心扩大；⑧TKH-2检测血清中的Sialy-Tn抗原；⑨经心电图显示心扩大和心肌劳损；⑩免疫组织化肺肥大；11C3、C4水平下降；12尸检时发现胃、肺、心、脑、子血等组织中发现羊水物质。

4预防

羊水栓塞以预防为主，针对该病的发病机制，密切观察具有高发因素的孕产妇，尽量做到早诊断、早治疗：①合理使用缩宫素：应在宫腔内羊水清除干净后再使用；②对于行剖宫产的孕妇，尽量行小切口，娩出胎头前应使羊水流出并吸净后；③正确使用缩宫剂：有指征加速产程者待针刺破膜1h后宫缩仍无好转者方可使用；④剖宫产时操作要轻柔，不得反复挤压宫底以防羊水进入子宫血窭；⑤避免盲目干预孕妇产程，宫缩时不得行人工破膜；⑥密切观察，注意出现不明原因胸闷、呼吸困难等症状的孕产妇。

5治疗

采用胎吸或产钳助产宫口已开全者，宫口开而未开全者行剖宫产术。出现子宫出血难以控制的情况，应在抗休克的同时，尽早行子宫切除术。治疗措施：①有效的心肺复苏：立即行气管切开或气管插管给氧。②纠正肺动脉高压：静脉推注盐酸罂粟碱30～90 min或合用阿托品0.5～1 mg，静注肾上腺皮质激素，地塞米松40 mg或氢化可的松200 mg，必要时可重复使用，静注5～10 mg酚妥拉明，氨茶碱0.25 g加10%葡萄糖20 mL；③补充血容量纠正休克：输血或低分子右旋糖酐，静注4%碳酸氢钠纠正酸中毒和扩容，升压利尿，监测血压和血气、心输出量及肺动脉压等生命指征；④纠正心衰：静注西地兰，30 min～2 h内可重复；⑤防治血管内凝血：肝素首次25～50 mg，1 h内滴注完毕，为提高抢救的成功率，一定要尽早肝使用素[7]；⑥肺栓塞所致心肺功能障碍且治疗效果不佳者建议采用体外循环；⑦静滴无肾毒性的抗生素预防感染；⑧对确诊为羊水栓塞的产妇在有秩序抢救的同时给予必要的心理护理，提高抢救成功率。

综上，提高对羊水栓塞危害性的认识，并根据产妇病史及临床症状结合辅助检查早诊断，早治疗是提高羊水栓塞治疗质量的关键。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：208-210.

[2]段涛.羊水栓塞诊断与治疗新进展[J].中华医学杂志，2008，88（11）：735-737.

[3]莫专萍.羊水栓塞诊断与治疗进展[J].亚太传统医药，2012，8（6）：220-221.

[4]陈敦金，张春芳，陈艳红，等.羊水栓塞的防治[J].实用妇产科杂志，2010，26（1）：7-9.

[5]庄顺红，赵关芳，徐瑞龙，等.羊水栓塞产妇血液中羊水成份的检查[J].检验医学，2010，25（4）：312-313.

[6]曹书珍.羊水栓塞诊治进展[J]当代医学，2012，18（7）：24-25.

[7]刘敏.羊水栓塞早期诊断及护理体会[J]医学信息，2013，26（13）：340.